Anamnèse
Antécédents personnels
Nous présentons le cas d'une femme de 54 ans, sans allergies médicamenteuses ni habitudes toxiques, nettoyeuse de profession. Ses antécédents médicaux ne comprennent qu'une amygdalectomie bilatérale à l'adolescence et une cholécystectomie il y a 5 ans pour une cholélithiase symptomatique. Elle n'a pas suivi de traitement régulier. Elle a été adressée par son médecin de famille pour une anémie normochrome normocytaire (hémoglobine 90 g/l) détectée lors des examens de routine en raison d'une asthénie et d'une anorexie qui persistaient malgré un traitement empirique à l'acide folique dans l'attente des résultats des examens complémentaires demandés par les soins de santé primaires. À cette symptomatologie s'ajoute une perte de poids d'environ 10 kg (en 7 mois), sans diaphorèse nocturne, ni fièvre, ni prurit. En outre, elle a signalé des épisodes d'urines rouges suivies d'urines foncées avec un débit urinaire conservé. Elle n'a pas relié tous ces symptômes à des changements de température ou au froid. Elle a nié avoir eu des contacts sexuels à risque, avoir effectué des voyages récents ou avoir consommé des médicaments ou des substances toxiques. Lors de l'évaluation à la clinique d'hématologie, un examen sanguin général, une étude de l'anémie et un test de Coombs direct ont été demandés ; ce dernier a été provisoirement déclaré positif pour l'existence d'auto-anticorps contre le complément C3d. Compte tenu de la suspicion d'anémie hémolytique, la prednisone a été introduite à la dose de 1 mg/kg/jour.
Antécédents, examen et premiers tests complémentaires
72 heures après le début des stéroïdes, et avant le bilan hématologique destiné à recueillir le reste des résultats, elle s'est présentée au service des urgences de notre centre en raison d'une intensification de ses symptômes constitutionnels : l'asthénie et l'anorexie étaient devenues plus évidentes. Elle a ajouté une dyspnée à l'effort modérée apparue la veille, sans toux, ni expectoration, ni autres symptômes d'accompagnement. La patiente était en bon état général à son arrivée aux urgences, quelque peu dyspnéique au repos (saturation initiale en O2 de 98 %). Hémodynamiquement stable, avec une tension artérielle de 125/75 mmHg et une fréquence cardiaque de 80 bpm. Afebrile. Aucune adénopathie à quelque niveau que ce soit. L'auscultation pulmonaire a montré un bon murmure vésiculaire sans aucun autre bruit pathologique, et l'auscultation cardiaque a montré des tonalités rythmiques, sans murmure ni bruit de frottement. L'abdomen présentait des bruits hydro-aériens, était mou et dépressible, quelque peu douloureux à la palpation profonde de l'hémiabdomen gauche, mais sans signe de péritonisme, et aucune masse ou hépatosplénomégalie n'a été décelée. Il n'y avait aucun signe de livedo reticularis, d'acrocyanose ou de phénomène de Raynaud. Des analyses sanguines urgentes ont montré une anémie bien connue (hémoglobine 73 g/l, normocytaire et normochrome) avec des leucocytes (9566 cellules/ml) et des plaquettes normales (365000 cellules/ml) ; réticulocytes 3,6% ; fonction rénale et bilirubines (directe et indirecte) normales ; lactate déshydrogénase (LDH) 290 IU/l ; haptoglobine 325 mg/dl. Le frottis d'urine a révélé la présence d'urobilinogène en petites quantités. Le frottis du sang périphérique a montré la présence d'agrégats d'hématies, morphologiquement normaux, et le rapport final du test de Coombs a montré la présence d'un auto-anticorps froid de type IgG, qui a activé et fixé la fraction C3d du complément sur l'érythrocyte, le sensibilisant.
La radiographie du thorax a montré une petite image nodulaire au niveau de l'apex gauche au-dessus du tiers proximal de la clavicule ainsi qu'une autre image d'aspect similaire superposée à l'arc antérieur de la septième côte gauche et au niveau rétrocardique.

Diagnostic différentiel
Notre patient présente un syndrome constitutionnel et une dyspnée en rapport avec plusieurs images subcentimétriques du parenchyme pulmonaire et avec une anémie hémolytique auto-immune intravasculaire, puisque le test de Coombs est positif et qu'il y a de l'urobilinogène dans les urines, avec des anticorps anti-froid qui est active malgré des stéroïdes à pleine dose. Ces constatations nous obligent à exclure l'origine secondaire de l'hémolyse à certaines infections bactériennes et virales et principalement aux syndromes lymphoprolifératifs, bien qu'elle puisse également être associée à des pathologies auto-immunes et être une manifestation d'un syndrome paranéoplasique de certains néoplasmes solides. En ce qui concerne la cholurie épisodique rapportée par la patiente, passant du rouge au brunâtre, il faut envisager l'existence d'une hémoglobinurie frigore paroxystique, une pathologie très probablement due à l'existence d'auto-anticorps de type IgG ou de Donath-Landsteiner, également liés à la pathologie précédente. Les prochaines étapes viseront donc à identifier la nature des lésions pulmonaires trouvées à la radiographie et à établir leur relation avec la dyspnée et l'anémie.

Évolution
Au vu de ces résultats, il a été décidé d'hospitaliser le patient dans le service de médecine interne, de lui transfuser deux concentrés de globules rouges et de maintenir les stéroïdes jusqu'à ce que l'étude diagnostique soit terminée.
Une fois dans le service, les tests diagnostiques demandés au service d'hématologie ont été effectués.
Hématologie :
- Biochimie sanguine : profils rénal et hépatique normaux. CRP 137 mg/l. Facteur rhumatoïde normal et ANA négatif. Immunoglobulines normales. Complément : C3 259 mg/dl (élevé) ; C4 61 mg/dl ; C1q 25 mg/dl ; C5 18 mg/dl. Marqueurs tumoraux : Ca 15-3 56,2 UI/ml (élevé) ; Ca 125 et bêta2microglobuline normaux. EPO 287mU/ml (deux fois supérieur à la normale). Vitamine B12 et acide folique normaux.
- Sérologie pour les virus hépatotropes, le VIH, Mycoplasma pneumoniae, CMV et EBV négative.
- Étude de l'anémie et du métabolisme du fer : compatible avec une anémie chronique.
Pas de signe d'hémolyse.
- Sédiment urinaire avec quelques globules rouges de morphologie normale et hémosidérurie.
- Un scanner corporel a été demandé pour dépister une néoplasie, avec les résultats suivants : grosse tumeur mesurant 8 x 7,5 cm dans le tiers supérieur du rein gauche avec l'apparence d'une néoplasie à cellules rénales avec métastases pulmonaires et hépatiques, adénopathies locorégionales et thrombose de la veine rénale gauche (stade T4 N2 M1).
Il a été décidé de maintenir les glucocorticoïdes à des doses élevées, alors que la patiente continuait à s'hémolyser et restait donc symptomatique (principalement asthénie et dyspnée) et avec des taux d'hémoglobine en baisse (jusqu'à 50 g/l). Plusieurs transfusions de concentrés de globules rouges fractionnés ont été nécessaires, après administration de dexchlorphéniramine, car des anticorps irréguliers ont également été détectés. Le patient a été présenté au comité des tumeurs de notre hôpital pour décider quelle était la lésion la plus accessible pour obtenir des échantillons de tissus et parvenir à un diagnostic histopathologique, décidant finalement de réaliser une biopsie échoguidée de la masse rénale, qui a été effectuée sans incident. Le diagnostic anatomo-pathologique était un carcinome rénal à cellules claires de type Fuhrman 4. De la même manière, il a été proposé de mettre en place un filtre de la veine cave pour éviter une embolie due à la thrombose de la veine rénale, ce qui a été fait sans incident. Après le diagnostic anatomo-pathologique, il a été décidé de réaliser une néphrectomie gauche dans le but de réduire la charge tumorale ainsi qu'une thrombectomie cytoréductive, réalisée sans complications immédiates, avant un traitement adjuvant avec un inhibiteur de la tyrosine kinase et des stéroïdes. L'évolution postopératoire a été torpide et l'hémolyse s'est poursuivie malgré l'excision d'une forte charge tumorale de la tumeur primaire. La patiente est décédée un mois après l'opération en raison d'une anémie hémolytique très sévère réfractaire aux corticostéroïdes.

Diagnostic final
- Carcinome rénal à cellules claires de type Fuhrman 4 (stade T4 N2 M1, avec métastases hépatiques, pulmonaires et ganglionnaires et thrombose de la veine rénale gauche).
- Anémie hémolytique auto-immune corticorésistante due aux agglutinines froides et hémoglobinurie paroxystique a frigore d'étiologie paranéoplasique.