Anamnèse
Un homme de 72 ans a consulté le service des urgences pour des douleurs abdominales et un ictère. Il ne présentait aucune allergie médicamenteuse connue, aucun facteur de risque cardiovasculaire connu, à l'exception d'un ancien fumeur depuis 22 ans (consommation cumulée d'environ 70 paquets-années) et d'un buveur régulier de 25 grammes d'alcool par jour. Il n'avait pas d'autres antécédents personnels ou familiaux intéressants et ne prenait aucun traitement de façon régulière. Il était indépendant dans les activités de base de la vie quotidienne, ne présentait aucun signe de déficience cognitive et vivait en milieu urbain avec sa femme. Il a été adressé par son médecin traitant pour des douleurs abdominales diffuses et sourdes, prédominant dans les deux flancs, évoluant depuis 7 jours, non liées à l'ingestion ou prédominant toutes les heures, accompagnées depuis 3-4 jours d'une sensation de dysthermie sans fièvre thermométrique et d'un changement de couleur de la peau et des conjonctives, avec une teinte jaunâtre. Il nie avoir des nausées ou des altérations de ses habitudes intestinales, des changements dans la couleur de ses selles ou des produits pathologiques dans celles-ci. Elle signale également une hyporexie depuis un mois, sans sensation de dysphagie, d'asthénie, d'amaigrissement ou de sueurs nocturnes. Dans l'anamnèse, elle a expliqué qu'elle souffrait de cholurie depuis 3-4 mois sans dysurie ni aucun autre signe clinique de syndrome mictionnel. Il n'y avait pas non plus de toux ou d'expectoration, de douleur thoracique, d'hémoptysie, de maux de tête, de somnolence, d'altération du comportement, de perte de force ou d'autres symptômes neurologiques. Il n'y avait pas d'arthralgie ni de myalgie. Il n'avait pas voyagé à l'étranger au cours de l'année écoulée, ni participé à des activités rurales, ni été en contact avec des animaux ou des enfants. Il n'avait pas consommé de champignons, de produits à base de plantes, de nouvelles drogues ou d'autres substances toxiques. Elle n'avait jamais présenté de symptômes similaires ni de colique biliaire.

Examen physique
Tension artérielle 188/121 Fréquence cardiaque 120 Température 37ºC Fréquence respiratoire 18 respirations par minute à l'air ambiant, saturation 97%. Normohydraté. Normoperfusé. Ictère cutanéo-muqueux. Aucun signe de malnutrition sévère. Conscient, orienté et coopératif. Bon état général. Tête et cou : pas d'adénopathie cervicale, sus-claviculaire ou axillaire palpable, pas de goitre, pas de souffle carotidien. Auscultation cardiaque : rythmée, pas de souffle. Auscultation pulmonaire : souffle vésiculaire conservé. Abdomen : souple, douleur légère à la palpation de l'épigastre et des deux hypocondres avec hépatomégalie d'au moins trois centimètres, pas de splénomégalie, pas de masse palpable, Blumberg et Murphy négatifs, pas d'autres signes de péritonisme, bruits hydro-aériques présents et d'intensité normale. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde, pouls distaux présents. Peau et taches cutanées : pas de lésions cutanées, pas de stigmates d'endocardite. Examen neurologique : pas d'altération pathologique.

Résumé des examens complémentaires
- Examens de laboratoire à l'admission : Hémogramme : Leucocytes 13,21 x 10^9/L, Hémoglobine 13,7 g/dL, Hématocrite 42,1 %, V.C.M. 93,2 μm³, Plaquettes 284,0 x 10^9/L, LUC / LYC 0,8 %, Lymphocytes 1,16 x 10^9/L, Neutrophiles 11,1 x 10^9/L, Éosinophiles 0,05 x 10^9/L, Frottis sanguin périphérique : pas d'altération. Coagulation : T. Prothrombine 1,15, aPTT 0,94.
Biochimie : urée 81,0 mg/dl, créatinine 0,62 mg/dl, acide urique 4,6 mg/dl, protéines totales 5,6 g/dl, albumine 3,3 g/dl, phosphatase alcaline 993,0 UI/l, LDH 1750,0 UI/l, GOT (AST) 396.0 UI/L, GPT (ALT) 377,0 UI/L, GGT 1512,0 UI/L, Calcium 8,9, Sodium 133,0 mEq/L Potassium 5,1 mEq/L, Chlore 95,0 mEq/L, CPK 228,0 U/L, Fer 83,0 μg/dL, TIBC 159,0 ug/dL, % de saturation 52,2 %, Ferritine 2427,0 ng/mL. Protéines : Transferrine 138.0 mg/dL, Céruloplasmine 58.9 mg/dL.
Auto-immunité : anti-nucléaire (ANAS) négatif, anti-mitochondrial négatif, anti-muscle lisse négatif, anti-LKM négatif. Hormones : TSH 1,72 μUI/mL (0,34- 5,5).
Marqueurs tumoraux : CA-19.9 <1.2 [ < 37.0], CEA <0.5 [ < 5.0], ß-2 Microglobuline 2.09 mg/L (1.5-2.2), Alpha-fœtoprotéine <1.30 [ < 10.00]. Protéinogramme : Immunoglobuline G 624,0 mg/dL, Immunoglobuline A 203,0 mg/dL, Immunoglobuline M 191,0 mg/dL, A/G 1,51, Albumine % 60,1 %, Alpha 1 % 5.4 %, Alpha 2 % 13,5 %, Beta % 10,0 %, Gamma % 11,0 %, Albumine 3,37 g/dL, Alpha 1 0,3 g/dL, Alpha 2 0,76 g/dL, Beta 0,56 g/dL, Gamma 0,62 g/ dL.
- Sédiment urinaire : densité relative 1020,0 (-), pH 5,0, Act. Esterase (Leucocyte) (+), Nitrite négatif, Protéine (++) 75 mg/dl, Glucose normal, Méthylcétone (++) 15 mg/dl, Urobilinogène (++++) 12 mg/dl, Bilirubine (+++) 6 mg/dl, Hémoglobine/Myoglobine (+). Érythrocytes 83,7 cellules/μL, Leucocytes 8,7 cellules/μL, Cellules épithéliales 2,0 cellules/μL, Cellules hyalines 0,55 cellules/μL, Bactéries Négatif.
- Sérologie du virus de l'hépatite : IgM HAV négatifs, HBsAg négatifs, Ac-HBc totaux négatifs, Ac-HBsAg quantifiés négatifs, Ac-HCV négatifs. Sérologie CMV : IgG CMV positives, IgM CMV négatives. Sérologie VIH : négative.
- Radiographie thoracique : épaississement péribronchique évoquant des lésions inflammatoires non spécifiques. Il semble y avoir quelques petits nodules pulmonaires parenchymateux (qui pourraient être des cicatrices, des tumeurs, etc.). Possible hypertrophie hilaire au moins du côté gauche (pourrait être liée à une bronchopathie chronique, sans pouvoir exclure l'existence d'adénopathies, etc...).
- Echographie abdominale : discrète hépatomégalie. L'ultrastructure du foie est complètement déstructurée. La première possibilité serait une maladie tumorale : la possibilité d'une maladie hépatique diffuse/chronique semble plus éloignée. Voie biliaire de calibre normal
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale : adénopathies médiastinales pré-vasculaires, en fenêtre aorto-pulmonaire, hilaires gauches, paratrachéales gauches et sous-carénaires, certaines avec un centre hypodense comprimant l'artère pulmonaire gauche et la bronche LS, ces observations sont compatibles avec une néoplasie pulmonaire.
Adénopathie métastatique supraclaviculaire gauche de 15 mm. Deux nodules périphériques non spécifiques sont identifiés dans la lingula. Le foie est hypertrophié et bien qu'aucune lésion focale ne soit identifiée, son parenchyme présente un rehaussement hétérogène dans les deux phases et un affinement des veines sus-hépatiques, des observations liées à une maladie hépatique aiguë qui pourrait être d'origine alcoolique sans que l'on puisse exclure un syndrome paranéoplasique. Petite quantité d'ascite sous-hépatique. Voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques de calibre normal, sans calcul ni sténose. Dilatation pyélocalicielle gauche compatible avec une sténose de la jonction. Pas de métastases surrénaliennes ou osseuses. Hernies intrasomatiques à L2
- Electrocardiogramme : tachycardie sinusale à 120lpm, sans altération aiguë.

Évolution
Le patient est resté stable sur le plan hémodynamique et afébrile pendant les trois premiers jours, a signalé des douleurs abdominales qui se sont atténuées avec l'analgésie prescrite et ont persisté avec des vomissements, une intolérance à l'ingestion, une anorexie et une cholurie. Des examens répétés ont révélé un abdomen distendu sans autre altération. Le troisième jour de l'admission, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé, qui était inclus dans les examens complémentaires, de sorte que nous avons décidé de demander une bronchoscopie pour biopsie d'une adénopathie hilaire ou paratrachéale. Cependant, le quatrième jour de l'admission, le patient a présenté une détérioration soudaine. Il était légèrement hypotendu, afébrile, somnolent, avec un niveau de conscience altéré, nécessitant des stimuli verbaux intenses pour l'anamnèse et présentant des signes progressifs d'encéphalopathie. Il a présenté des douleurs abdominales la nuit même, plus intenses que les jours précédents et plus accentuées dans l'hypochondre droit et la fosse rénale. Il a présenté une hyporexie intense et une oligurie.
Nous avons effectué une analyse de contrôle qui a montré une coagulopathie accrue (T.P 1.22), une thrombocytose (Plaquettes 422.0 x 10^9/L), une neutrophilie (Neutrophiles 14.92 x 10^9/L), une hypoglycémie (glucose 54.0 mg/dL), des données d'aggravation de la fonction rénale (urée 213.0 mg/dL, Créatinine 2.81 mg/dL), une hypoalbuminémie (Albumine 3.1 g/dL), hyperbilirubinémie accrue (bilirubine totale 18,86 mg/dL, bilirubine directe 16,25 mg/dL), avec aggravation de la cholestase et des enzymes de cytolyse (phosphatase alcaline 1185.0 UI/L, LDH 2505.0 UI/L, GOT (AST) 1037.0 UI/L, GPT (ALT) 618.0 UI/L, GGT 1590.0 UI/L), hyponatrémie et hyperkaliémie (Sodium 123.0 mEq/L, Potassium 6.0 mEq/L). Une analyse des gaz du sang artériel a également été réalisée, montrant une acidose métabolique (pH 7,25, pCO2 23,9 mmHg, pO2 82,4 mmHg, bicarbonate standard plasmatique 13,0 mMol/L) et une analyse d'urine (sodium urinaire 17,0 mEq/L (-), potassium urinaire 37,5 mEq/L (-), Act. Estérase (Leucocyte) (++) 100 /μl, Nitrite négatif, Leucocytes 4,6 cellules/μL). Le traitement a été ajusté mais le patient a continué à aller mal avec une défaillance multi-organique, une aggravation de l'encéphalopathie, une aggravation de l'insuffisance rénale (Urée 230,0 mg/dL, Sodium 126,0 mEq/L, Potassium 6,9 mEq/L, Créatinine 4,42 mg/dL) en plus de l'hypotension et de l'aggravation de l'insuffisance respiratoire aiguë. Le cas a été discuté dans cette situation avec l'unité de soins intensifs qui, après avoir expliqué à la famille les risques, les avantages et les diagnostics possibles, a décidé conjointement de ne pas effectuer de mesures invasives.
Le patient a été excisé le jour même et une nécropsie a été demandée, ce que la famille a accepté.

Principaux diagnostics différentiels
Adénopathies médiastinales, hilaires et paratrachéales gauches, médiastinales sous-carénaires + ganglions lymphatiques périphériques + hépatite aiguë : un néoplasme probable d'un organe solide ou un néoplasme hématologique constituait la principale possibilité de diagnostic. En ce qui concerne les néoplasmes pulmonaires, la possibilité la plus probable était le carcinome pulmonaire à petites cellules. La présence de nodules pulmonaires et l'atteinte prédominante des ganglions lymphatiques thoraciques, ainsi que le fait qu'il s'agisse de l'un des néoplasmes les plus courants à métastaser dans le foie, plaidaient en faveur de ce type de cancer. Nous avons également considéré le lymphome non hodgkinien comme une possibilité importante, en raison de la présence d'une LDH très élevée, fréquemment observée dans ces cas, et de la présence d'une lymphadénopathie significative. Les autres possibilités que nous avons envisagées sont les néoplasmes digestifs tels que l'hépatocarcinome, le cholangiocarcinome, l'adénocarcinome du pancréas, le cancer gastrique, le cancer du côlon, mais qui se heurtent à la présence d'adénopathies principalement dans le thorax, à l'absence d'altérations caractéristiques à l'imagerie dans ces organes et à l'absence d'une maladie hépatique antérieure dans le cas de l'hépatocarcinome. Nous prenons également en compte le cancer du sein, le sarcome des tissus mous, les autres tumeurs neuroendocrines, le mélanome, les néoplasmes rénaux, thyroïdiens et de l'appareil urogénital, bien que dans une moindre mesure, en raison de leur présentation fréquente sous forme de métastases hépatiques. La présence de ces observations peut également s'expliquer par des pathologies non malignes telles que la tuberculose, qui peut également se présenter avec des nodules pulmonaires, une lymphadénopathie thoracique, une atteinte hépatique diffuse qui pourrait suggérer une infiltration hépatique et une asthénie de plusieurs mois d'évolution. D'autres options de pathologie non maligne comprenaient des infections virales par CMV, EBV... ou une pseudo-tumeur inflammatoire...
2. Hépatite cholestatique aiguë non obstructive : Là encore, une infiltration néoplasique ou un syndrome paranéoplasique était l'une des principales possibilités. Les tumeurs les plus fréquentes sont les carcinomes microcytaires du poumon, du côlon, du sein, les tumeurs d'origine gastro-intestinale, les mélanomes, les lymphomes, bien qu'elles puissent également se présenter comme des syndromes paranéoplasiques tels que le syndrome de Stauffer (dans le cancer du rein) ou être associées à des syndromes lymphoprolifératifs. La possibilité d'une hépatite virale a également été prise en compte dans le diagnostic différentiel, de sorte que les virus de l'hépatite, le CMV, etc. ont été recherchés et se sont révélés négatifs. Nous avons considéré que d'autres affections causées par le HSV, le VHZ, l'EBV, l'adénovirus étaient moins probables. Quant à la possibilité qu'elle souffre d'une hépatite toxique, elle n'a pas consommé récemment de toxines ou de médicaments tels que le paracétamol ou d'autres substances susceptibles de provoquer une réaction indésirable ou idiosyncrasique, et elle n'a pas non plus consommé de champignons, de produits à base d'herbes ou d'autres toxines naturelles. Nous avons également envisagé une hépatite alcoolique, mais cette hypothèse était également peu probable, car il a nié avoir ingéré de grandes quantités d'alcool avant son admission et le rapport GOT/GPT n'étayait pas non plus cette possibilité. Nous avons également demandé un test d'hépatite auto-immune, qui s'est révélé négatif, ce qui, associé à l'absence d'antécédents d'hépatite auto-immune, à l'âge et au sexe du sujet, l'a pratiquement exclu. Le cuivre et la céruloplasmine n'ont pas permis de poser le diagnostic de maladie de Wilson et l'échographie Doppler normale n'était pas en faveur d'un syndrome de Budd-Chiari. Une autre possibilité que nous avons considérée comme probable était la présence d'une septicémie, mais le patient n'a pas présenté d'hypotension ou d'autres signes d'instabilité hémodynamique jusqu'à la phase finale, il est resté afébrile à tout moment et n'a pas présenté de signes cliniques en faveur d'une infection autre qu'au niveau de la vésicule biliaire ou des voies biliaires, où les examens d'imagerie n'ont pas non plus montré de signes en faveur d'une infection. Enfin, nous avons également considéré dans le diagnostic différentiel des pathologies à infiltration non néoplasique telles que la tuberculose, la sarcoïdose, l'amyloïdose...
3. Défaillance multiorganique : dysfonctionnement hépatocellulaire sévère (hypoglycémie, coagulopathie, hyperbilirubinémie croissante, acidose, LDH élevée), insuffisance rénale aiguë (probablement dans le contexte d'une insuffisance hépatique fulminante).
4. Acidose métabolique secondaire à 3.
5. Hyponatrémie modérée et hyperkaliémie légère.
6. Encéphalopathie mixte (hépatique + urémique + métabolique).
Nécropsie. Résumé diagnostique : carcinome neuroendocrine à petites cellules de haut grade du poumon (nodule de 2,5 x 2,7 cm dans le lobe supérieur droit, péribronchique).
Maladie métastatique dans les ganglions lymphatiques, le foie (4100 grammes et infiltration tumorale multinodulaire massive et diffuse du parenchyme hépatique) et focale dans la rate. Épanchement hémorragique pleural et ascitique. Cause du décès : défaillance de plusieurs organes dans le contexte d'une maladie néoplasique métastatique due à un carcinome neuroendocrine à petites cellules de haut grade du poumon.