Anamnèse
Femme de 66 ans, cuisinière de profession, sans allergies médicamenteuses connues, sans habitudes toxiques ; avec des antécédents d'hypertension artérielle depuis 6 ans sous traitement pharmacologique, de gastrite chronique atrophique sans preuve d'infection à Helicobacter pylori et de carence en vitamine B12.
En octobre 2011, on lui a diagnostiqué un carcinome papillaire du rein gauche (pT3N1M0) traité chirurgicalement par néphrectomie radicale.
En avril 2012 (6 mois après la chirurgie), un scanner de contrôle a montré une récidive ganglionnaire médiastinale et diverses lésions osseuses dans les corps vertébraux avec une sténose spinale en D9 sans myélopathie, elle a donc reçu au cours du mois une radiothérapie palliative sur la lésion dorsale (30 Gy) et en mai 2012 elle a commencé un traitement systémique par sunitinib 50 mg/jour pendant 4 semaines en cycles de 6 semaines (4 wk on, 2 wk off).
Quatorze jours après le début du sunitinib, elle s'est rendue aux urgences en raison d'une asthénie, d'une fièvre (38,5 ºC), de la visualisation d'ulcères buccaux douloureux et d'une légère odynodysphagie. Pas de dyspnée, pas de toux ni d'expectoration. Pas de troubles urinaires, pas de diarrhée ni de saignement.

Examen physique
Le patient est hémodynamiquement stable, mais en bon état général, fébrile, eupnéique, bien perfusé, avec de multiples ulcères blanchâtres dans la cavité buccale. Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire conservé, sans bruits ajoutés, auscultation cardiaque avec bruits cardiaques rythmés sans murmures. Aucun résultat dans le reste de l'examen.

Tests complémentaires
- Analyse de sang avec leucocytes 800/?l, neutrophiles 700/?l, lymphocytes 100/?l, plaquettes 71.000/?l, hémoglobine 10,5 g/dl, CRP 282 mg/l. Les tests des fonctions hépatiques et rénales étaient normaux. La culture des lésions buccales a identifié Candida albicans. Les résultats des cultures sanguines et urinaires sont en attente.
- La radiographie du thorax effectuée à l'admission n'a révélé aucun infiltrat alvéolaire ni aucune autre anomalie.

Diagnostic
- Neutropénie fébrile de grade 3.
- Mucosite de grade 2.
- Thrombopénie de grade 2.
- Lymphopénie de grade 4.
- Anémie de grade 2.
- Candidose oropharyngée.

Traitement
Admis dans le service d'oncologie, début du traitement de soutien avec des facteurs G-CSF, une antibiothérapie à large spectre avec de l'imipenem, de l'amikacine et du fluconazole en attendant les résultats des cultures.

Évolution
Au deuxième jour d'évolution, le patient est désormais afébrile, avec des lésions buccales persistantes et, sur le plan analytique, une amélioration des paramètres de l'hémogramme et une diminution des réactifs de phase aiguë, bien que la lymphopénie et la thrombopénie persistent. Leucocytes 1 570/?l, neutrophiles 1 350/?l, lymphocytes 200/?l, plaquettes 45 000/?l, hémoglobine 10 g/dl, CRP 143 mg/l. La tolérance orale a été instaurée et il n'y a eu aucun signe de saignement. Il a été décidé de maintenir le traitement ATB initial.
Le quatrième jour de l'admission, les résultats de la culture étaient disponibles et stériles. La patiente est restée afébrile, en bon état général, avec une légère amélioration des lésions buccales et une bonne tolérance orale. Sur le plan analytique, elle a récupéré sa neutropénie et la CRP diminue. Cependant, il persiste à présenter une lymphopénie et une thrombopénie. Il est décidé d'arrêter l'amikacine.
Au dixième jour d'hospitalisation, le patient a présenté de la fièvre (39,4 ºC), une dyspnée à l'effort légère, nécessitant de l'oxygène à faible débit avec des lunettes nasales. L'examen physique a révélé des crépitants pulmonaires secs bilatéraux et des lésions buccales persistantes. Les tests de laboratoire ont montré une normalisation de la neutropénie et de la thrombopénie, mais une lymphopénie persistante de grade 4 (200/ul). Les tests de la fonction rénale et hépatique sont restés dans les limites de la normale. De nouveaux échantillons sont prélevés pour des cultures. Une radiographie thoracique simple est réalisée, révélant la présence d'un infiltrat interstitiel micronodulaire bilatéral. Le fluconazole est arrêté et le traitement est remplacé par de l'imipénème, de la vancomycine, du triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) et des corticostéroïdes à forte dose.
Une bronchoscopie a été demandée en urgence au service de pneumologie, qui n'a révélé aucune altération endobronchique, et des échantillons de lavage broncho-alvéolaire (LBA) ont été prélevés. Les échantillons de lavage broncho-alvéolaire GRAM et Ziehl Nielsen étaient négatifs. Un échantillon a été envoyé pour une culture de lavage broncho-alvéolaire. Une PCR du galactomannane et du cytomégalovirus (CMV) dans le sang a également été demandée. En outre, un test quantiferon-TB a été demandé pour exclure une infection tuberculeuse.
Au douzième jour d'hospitalisation, l'évolution de la patiente s'est nettement aggravée, avec une détérioration de l'état général, une dyspnée au repos et une détresse respiratoire importante, nécessitant de l'oxygène à haut débit avec un masque à réservoir de 100 %. A l'examen, l'auscultation pulmonaire a montré d'abondants rhonchi bilatéraux disséminés. Une nouvelle radiographie pulmonaire a été réalisée, avec une nette aggravation radiologique avec des infiltrats cotonneux bilatéraux. Les résultats de l'étude microbiologique étaient disponibles : PCR CMV positive (13 230 copies), galactomannane sanguin négatif, cytologie ABL positive pour Pneumocystis jiroveci, cultures ABL pour aérobies/anaérobies/fungi/MB négatives, galactomannane ABL négatif, sérologie sanguine pour VIH/hépatite/influenza négative, et quantiferon-TB négatif.
Compte tenu de la détérioration clinique, le patient a été admis en soins intensifs avec un diagnostic de syndrome de détresse respiratoire aiguë, de pneumonie interstitielle sévère due à Pneumocystis et au CMV, d'insuffisance respiratoire sévère, de choc mixte (distributif et cardiogénique), de défaillance multi-organique et de lymphopénie de grade 4. Lors de son admission à l'unité de soins intensifs, il a nécessité une sédoanalgésie avec intubation orotrachéale et une assistance respiratoire mécanique, une surveillance du débit cardiaque par PiCCO, ainsi qu'une assistance par des médicaments vasoactifs (noradrénaline et dobutamine). Le traitement ATB a été remplacé par de la pipéracilline/tazobactam, du linézolide, du voriconazole, du TMP/SMX, du ganciclovir/flebogamma et des corticostéroïdes à forte dose.
L'évolution ultérieure du patient aux soins intensifs a été médiocre, avec une défaillance hémodynamique persistante nécessitant des doses progressivement croissantes de médicaments vasoactifs, une aggravation de la lymphopénie (0/?l), une insuffisance rénale oligoanurique nécessitant une hémodiafiltration continue, une thrombopénie sévère secondaire au TMP/SMX et une anémie conséquente allant jusqu'à 6 g/dl en raison d'une hémorragie gastro-intestinale supérieure due à une oesophagite et à un ulcère duodénal hémorragique détecté lors de la gastroscopie. L'état respiratoire a persisté avec une insuffisance respiratoire sévère, nécessitant une assistance respiratoire, sans amélioration des infiltrats bilatéraux à la radiographie thoracique.
Le 14e jour de son admission aux soins intensifs (26e jour d'hospitalisation), le patient était en état de choc mixte : choc distributif et cardiogénique réfractaire, avec défaillance de plusieurs organes, ce qui a conduit à l'exitus du patient.