Anamnèse
Homme de 50 ans, ex-fumeur avec un taux cumulé de 60 paquets/an. Antécédents de néphrectomie laparoscopique pour un carcinome papillaire du rein de type I en avril 2013. Au scanner de contrôle 3 mois après l'opération, un nodule pulmonaire de 2,5 cm a été visualisé dans le lobe supérieur droit, pour lequel il a été adressé au service de pneumologie, qui a complété l'étude par une échobronchoscopie et une TEP-TDM. Diagnostiqué avec un adénocarcinome pulmonaire de stade IV en raison d'une atteinte osseuse au début, il a été référé au département d'oncologie médicale en septembre 2013, commençant un traitement par gefitinib (mutation EGFR+) et acide zolédronique, avec une bonne réponse.
En décembre 2013, il a commencé à ressentir des vertiges et une diplopie, pour lesquels une tomodensitométrie et une IRM cérébrale ont été réalisées.

Examen physique
Décembre 2013 : Eupnéique au repos. Tension artérielle (TA) 127/82 mmHg, fréquence cardiaque (FC) 75 bpm, saturation en oxygène (Sat.O2) 98 % air ambiant. Auscultation cardio-pulmonaire normale. Examen neurologique : coopératif et orienté dans les trois sphères. Pupilles isochoriques et normoréactives. Motilité oculaire normale. Diplopie en regardant vers la droite. Pas de nystagmus. Reste des nerfs crâniens, force et sensibilité inchangées. Instabilité de la démarche.

Tests complémentaires
Examens complémentaires réalisés en août/septembre 2013 :
-Tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne (TDM) : nodule pulmonaire cavité de 2,5 cm dans le lobe supérieur droit contactant et épaississant la plèvre.
- Tomographie par émission de positons (TEP-TDM) : captation dans le lobe supérieur du poumon droit, SUV maximum 10,58 Uci/ml. Prise sus-claviculaire, paratrachéale, 8e côte droite, colonne vertébrale et hémipelvis gauche.
- Ponction à l'aiguille fine du ganglion lymphatique 7 : cellules malignes compatibles avec un adénocarcinome. Cytologie : EGFR muté.
Examens complémentaires réalisés en décembre 2013/janvier 2014 :
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau (décembre 2013) : multiples foyers millimétriques de restriction de la diffusion, évoquant des lésions ischémiques aiguës. Multiples rehaussements ponctuels dans les hémisphères cérébral et cérébelleux, évoquant une dissémination secondaire (carcinomatose leptoméningée).
- Tomodensitométrie crânienne (fin janvier 2014) : hypodensités parenchymateuses cortico-sous-corticales en regard des infarctus avérés, avec en leur sein des foyers hyperdenses suggérant une transformation hémorragique des lésions.

Diagnostic
- Carcinome papillaire du rein gauche de type I pT1 traité en avril 2013.
- Adénocarcinome du poumon droit c T2c N3 M1 (stade IV) diagnostiqué en septembre 2013.
- Infarctus cérébraux multiples et carcinomatose leptoméningée en décembre 2013.
- Transformation hémorragique des infarctus cérébraux en janvier 2014.
- Multiples infarctus cérébraux, rénaux et spléniques. Endocardite marmoréenne de la valve aortique confirmée à l'autopsie en février 2014.

Traitement
Diagnostiqué avec un adénocarcinome pulmonaire de stade IV avec EGFR muté, un traitement a été débuté en octobre 2013 avec du gefinitib (inhibiteur de tyrosine kinase) et de l'acide zolédronique par voie orale, avec une très bonne tolérance et une bonne réponse.

Évolution
En décembre 2013, il a commencé à ressentir des vertiges et une diplopie occasionnels et est devenu plus bradypsychique, de sorte qu'un scanner et une IRM du cerveau ont été demandés, qui ont montré des lésions ischémiques aiguës et des images compatibles avec une carcinomatose méningée, de sorte que de l'acide acétylsalicylique et des corticostéroïdes ont été ajoutés à son traitement.
Au cours du mois de janvier, l'état neurologique du patient s'est aggravé, avec une bradypsychie persistante et des difficultés de lecture. Fin janvier, il a soudainement présenté une hémiparésie gauche et un scanner cérébral a montré une transformation hémorragique des infarctus cérébraux.
Un traitement symptomatique de confort a alors été mis en place, avec une aggravation progressive de l'état général et, en accord avec la famille, une sédation a été instaurée, et le patient est décédé 48 heures plus tard.
Une autopsie a été demandée, qui a révélé de multiples infarctus rénaux, spléniques et cérébraux, et a confirmé le diagnostic d'endocardite marotique sur la valve aortique.