Anamnèse
Un jeune homme de 15 ans, élève en troisième année d'enseignement secondaire obligatoire, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux intéressants, qui a consulté le service d'orthopédie d'un centre privé en décembre 2012 en raison de l'apparition d'une masse dure et légèrement douloureuse à la pression du bras gauche, qui s'était développée sur une période de 4 mois. Au cours de cette période, la masse avait augmenté progressivement, sans provoquer d'impotence fonctionnelle. Il n'y avait pas d'antécédents de traumatisme et elle ne s'accompagnait pas de fièvre ni de syndrome constitutionnel.
L'étude diagnostique initiale comprenait une simple radiographie de l'humérus, qui a montré une masse d'environ 3 cm avec une rupture de la corticale osseuse, un motif perméable et une composante associée de tissu mou, de sorte que le diagnostic a été complété par une tomodensitométrie (TDM) de l'humérus qui a confirmé ces résultats, sans minéralisation associée.
Étant donné la forte suspicion de malignité, une biopsie incisionnelle a été indiquée, réalisée dans le même centre, montrant une infiltration des tissus mous par un sarcome d'Ewing atypique (ES), une variante à grandes cellules, avec des cellules au cytoplasme large et irrégulier, à indice mitotique élevé et parfois binucléées ; son profil immunohistochimique (IHC) correspondait à un sarcome d'Ewing/PNET (tumeur neuroectodermique primitive), avec une positivité pour la vimentine et la S100, et une négativité pour la synaptophysine, la desmine et l'actine. Aucune analyse cytogénétique n'était disponible.
Sur la base de ces données, la patiente a été adressée à notre centre pour évaluation par le comité des tumeurs musculo-squelettiques et traitement. Avant de prendre une décision, une étude d'extension complète a été demandée, comprenant des analyses sanguines complètes avec lactate déshydrogénase (LDH) et vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), une tomodensitométrie thoracique-abdominale-pelvienne, une scintigraphie osseuse, une ventriculographie isotopique pour déterminer la fraction d'éjection ventriculaire (FEVG), ainsi qu'une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la lésion.

Examen physique
Bon état général. ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance status) = 0.
Tumeur humérale gauche bien délimitée, fixée aux plans profonds, de consistance pierreuse, légèrement douloureuse à la palpation, d'environ 3 cm de diamètre. Tuméfaction minime du deltoïde gauche. Pas de signes inflammatoires. Pas de limitation de la mobilité. Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires
- Hémogramme, biochimie et hémostase : bons, y compris LDH dans les limites de la normale.
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne : absence de métastases à distance.
- Scintigraphie osseuse : calcification de dépôts pathologiques de radiotraceur d'intensité modérée dans le tiers moyen de l'humérus gauche, en relation avec la lésion connue et les modifications post-biopsie. Physique de croissance préservée.
- Ventriculographie isotopique : FEVG 67%.
- IRM du membre supérieur gauche : lésion diaphysaire capturant et bien délimitée dans le tiers moyen de l'humérus gauche de 34 x 12 mm de diamètre hypointense en T1, hyperintense en T2, associant des tissus mous sous-périostés du côté postéro-latéral de caractéristiques similaires. Composante intramusculaire de tissu mou mesurant 35 x 21 mm dans la zone d'insertion distale du deltoïde. Aucune autre lésion n'a été observée.

Diagnostic
Le diagnostic initial était un SE atypique, variante à grandes cellules, stade clinique I (tumeur primaire localisée, non axiale, sans métastase) de la SEHOP (Société espagnole d'hématologie et d'oncologie pédiatrique).
Dans ces conditions, le traitement a été décidé conformément à notre plan de soins de polychimiothérapie pour les SE à un stade précoce, basé sur le protocole de la Société espagnole d'oncologie pédiatrique, SEOP-2001.

Traitement
Ce protocole comprend pour le SEHOP un stade I :
- Une phase d'induction avec chimiothérapie (QT) : 6 cycles du schéma VIDE (vincristine 1,5 mg/m2, ifosfamide 3 000 mg/m 2, adriamycine 20 mg/m2, et étoposide 20 mg/m2 administrés tous les 21 jours) ; après l'administration des 3 premiers cycles, à la semaine 9 du traitement. Après les 3 cycles suivants, une évaluation pré-chirurgicale est effectuée à la semaine 18. Dans les deux cas, le volume de la tumeur est mesuré.
- Traitement local, consistant en une intervention chirurgicale à la semaine 19.
- Une phase de consolidation, avec 8 cycles de VAC type QT, vincristine 1,5 mg/m2, actinomycine D 0,75 mg/m2, cyclophosphamide 1 500 mg/m2 administrés toutes les trois semaines. L'adjonction d'une radiothérapie est réalisée en fonction de la réponse histologique et du type de chirurgie : extensive, marginale ou intratumorale. Si nécessaire, elle est débutée à partir du cycle 8.
Compte tenu de la diminution potentielle de la fertilité avec ce traitement, une cryoconservation de sperme a été réalisée à la demande du patient. Par la suite, entre le 2 janvier 2013 et le 22 avril 2013, notre patient a reçu les 6 cycles de la phase d'induction avec une prophylaxie primaire de la neutropénie fébrile par le facteur de stimulation des colonies de granulocytes pégylé (G-CSF). Cependant, la seule toxicité pertinente a été un épisode de fièvre neutropénique après le premier cycle, nécessitant une réduction de 75 % de la dose d'étoposide. L'évaluation par IRM après 3 cycles a montré une réponse partielle mineure, avec une réduction de 1 cm de la lésion, mesurant 24 x 12 mm de diamètre ; après l'administration des 6 cycles, l'évaluation a montré une stabilisation de la maladie.
Le 20 mai 2013, le patient a subi une intervention chirurgicale, une résection de la tumeur et un transfert du péroné vascularisé avec excision en bloc de la lésion tumorale située sur l'humérus gauche (radiographie de contrôle postopératoire simple).
Le rapport anatomopathologique de la pièce opératoire a montré : une prolifération de cellules arrondies, avec un cytoplasme clair, de grands noyaux pléomorphes, des nucléoles proéminents, se développant de façon nodulaire, détruisant le cortex osseux et infiltrant les tissus mous et les muscles. Emboles tumoraux dans les structures veineuses. Zones de fibrose hyaline du stroma, avec peu de nécrose. IHC : positivité intense pour CD99, membrane et focale pour S100, négative pour l'ostéocalcine et l'ostéonectine. Il n'atteint pas les marges de résection, ni l'os ni les tissus mous, restant à 5 mm. L'étude du réarrangement du gène EWSR1 a été positive par hybridation in situ en fluorescence (FISH) (sonde breakapart de Kreatech).
L'ensemble de ces éléments était a priori compatible avec un ES atypique avec une mauvaise réponse au traitement néoadjuvant (10% de réponse), une embolisation vasculaire et des marges chirurgicales libres.
Sur cette base, notre patiente a été assignée à une phase de consolidation consistant en seulement 8 cycles d'ACC, sans radiothérapie.
Cependant, étant donné la morphologie inhabituelle pour un ES et la faible réponse au traitement néoadjuvant, ainsi que la réticence de la patiente à poursuivre le QT en raison d'une mauvaise expérience subjective, il a été décidé de demander une révision du cas et une extension du diagnostic moléculaire dans un centre de référence (Leids Hospital, Amsterdam, Pays-Bas).

Évolution
Le début de la phase de consolidation a été retardé en raison de la rupture de la plaque d'ostéosynthèse après une chute occasionnelle, qui a nécessité une réintervention pour stabilisation le 8 juillet 2013. Après son rétablissement, elle a reçu 4 cycles d'ACC entre le 27 juillet et le 30 septembre 2013, avec une tolérance médiocre en raison de l'alopécie et des vomissements de grade 2, en partie dus au non-respect du régime de prophylaxie antiémétique.
Enfin, après le quatrième cycle, nous avons reçu le rapport final du centre de référence chargé de son examen. Son profil IHC montrait une positivité intense pour S100 et EMA, une négativité pour MUC-4, HMB-45, desmine, CD-34, GFAP, P63, ostéonectine, ostéocalcine, et l'absence de perte d'INI1. La négativité de l'ostéonectine et de l'ostéocalcine, ainsi que l'absence d'ostéoïde malin, ont permis d'exclure un ostéosarcome à petites cellules. L'absence de perte d'INI1 excluait un sarcome épithélial. Son diagnostic moléculaire a montré une négativité pour les fusions EWS/FLI et EWS/ERG ; en outre, il a permis d'exclure à la fois le chondrosarcome mésenchymateux, en raison de la négativité pour les fusions EWS-CHN2, et le sarcome synovial atypique, en raison de la négativité pour la fusion SYT/SSX. Par conséquent, son diagnostic final était un myoépithéliome osseux primaire en raison de l'expression de la S100, de l'EMA et du réarrangement EWSR-1 dans 15 % des cellules, et malin en raison d'un pléomorphisme nucléaire marqué.
Compte tenu de l'absence de preuves du bénéfice d'une chimiothérapie adjuvante dans cette entité et de la volonté expresse de la patiente, nous avons mis fin au traitement, en instaurant une observation et des contrôles trimestriels. Actuellement, le patient est toujours en vie, sans maladie et dans un bon état fonctionnel, ayant repris avec succès ses études et son activité antérieure.