Anamnèse
Un homme de 57 ans avec des antécédents d'hypertension sous traitement médical, de pneumothorax à l'âge de 28 ans et fumeur depuis l'âge de 18 ans.
En juin 2013, suite à une toux et une dyspnée, il a été diagnostiqué un carcinome pulmonaire à cellules d'avoine (CPCA) droit de stade IV (masse de 9 cm englobant l'artère pulmonaire droite et une masse hilaire droite de 6 cm) avec une atteinte ganglionnaire importante (fosse supraclaviculaire droite, espace prévasculaire, paratrachéale droite 8 x 6 cm, ligament gastro-hépatique), des métastases surrénaliennes bilatérales et des métastases osseuses.
Après l'étude diagnostique, il a été décidé de commencer un traitement de chimiothérapie avec du cisplatine (CDDP) et de l'étoposide (VP-16) dont il a reçu 4 cycles entre juin et août 2013 avec une bonne réponse, complétant ensuite le traitement avec une irradiation crânienne prophylactique (ICP) qui s'est terminée le 2/10/2013 (dose de 24 Gy à 3 Gy/fraction en 8 fractions).
En novembre 2013, une possible progression médiastinale a été détectée par radiographie thoracique. Dans l'attente d'un scanner pour confirmer la progression, le patient a été admis pour une diminution de la force dans les deux jambes et une paresthésie dans la plante des pieds pendant 5 jours.

Examen physique
L'examen physique a révélé : une force préservée, une sensibilité réduite dans les extrémités inférieures, mais pas de niveau sensoriel clair, des réflexes ostéotendineux présents, un réflexe plantaire de flexion et une démarche instable avec un besoin de soutien et d'augmentation de la base d'appui.

Tests complémentaires
Les examens complémentaires suivants ont été effectués :
- NFS et tomodensitométrie crânienne : normales.
- IRM crânienne (13/11/2013) : foyer de captation ponctué dans la substance blanche profonde adjacente au bord postérieur du ventricule latéral gauche, en localisation pariétale d'environ 4 mm.
- IRM de la colonne cervico-dorso-lombaire (13/11/2013) :
- Lésion osseuse déjà connue au niveau de l'arc postérieur droit de L3 compatible avec une métastase.
- Altération diffuse du signal de la moelle dorsale et lombaire. Deux nodules capturants intramédullaires sont identifiés. L'un à T5 mesurant 1,3 cm et l'autre dans le conus medullaris à T12 mesurant 3,5 cm.
- L'étude a été complétée par un scanner thoraco-abdomino-pelvien (19/11/2013) montrant une mauvaise évolution radiologique avec une volumineuse masse médiastinale infiltrant les structures adjacentes, l'apparition de nouveaux conglomérats adénopathiques, des métastases surrénaliennes bilatérales et des lésions spléniques permettant d'évaluer les métastases par rapport à de petits infarctus.
Progression de la lésion osseuse au niveau de la lame iliaque droite. Aucune altération d'étiologie néoplasique n'a été observée au niveau du cadre sigma et colique (la captation TEP pourrait être expliquée par une diverticulite).

Diagnostic
Progression de la maladie à plusieurs niveaux avec métastases intramédullaires.

Traitement
Le même jour (13/11/2013), en urgence, il reçoit un traitement par radiothérapie palliative sur D4-D5-D6 et D11-D12-L1 (30 Gy dans les deux localisations en 10 fractions de 3 Gy/jour), avec amélioration clinique.
Le 20/11/2013 (sous radiothérapie) il a commencé le premier cycle de traitement de chimiothérapie systémique de seconde ligne avec carboplatine (CBDCA) (AUC 4) + taxol (150 mg/m2) + G-CSF, avec une bonne tolérance et une amélioration clinico-radiologique apparente, de sorte que deux cycles supplémentaires ont été administrés.
Le 7/1/2014, la patiente a été réadmise pour une crise comateuse avec perte de conscience et rigidité, suivie d'une stupeur.

Développements
Les examens suivants, entre autres, ont été réalisés :
- CT scan crânien urgent (8/1/2014) : trois petites lésions focales sous-épendymaires adjacentes aux ventricules latéraux (1 lésion du côté droit mesurant 10 mm ; 2 lésions du côté gauche mesurant respectivement 12 et 5 mm) évoquant une métastase.
- IRM crânienne (10/1/2014) : multiples lésions nodulaires intraparenchymateuses avec prise de contraste compatible avec une atteinte métastatique disséminée.
- Lésions supratentorielles de localisation cortico-sous-corticale frontale, pariétale, temporale et occipitale et des ganglions de la base profonds. La plus grande lésion supratentorielle est située dans le thalamus et la queue caudale de 11 mm.
- Lésions infratentorielles dans le bulbe, le pons et les hémisphères cérébelleux. La plus grande lésion infratentorielle est située dans le pons latéral droit et mesure 10 mm.
Le patient a été évalué par l'oncologie radiologique et le traitement a été rejeté car il avait récemment subi une ICP. L'oncologie médicale a considéré que les traitements actifs étaient terminés en raison de la progression évidente de la maladie.
Lors de son admission, le patient a été traité sur le plan symptomatique et son état clinique s'est amélioré, ce qui lui a permis de rentrer chez lui.
Le 14/2/2014, il a été réadmis pour des crises d'épilepsie répétées. Un nouveau scanner crânien a été réalisé, qui a révélé une augmentation discrète de la taille d'une des lésions situées au niveau sous-épendymaire droit, sans signe de saignement.
Malgré un traitement anti-lésionnel et d'autres mesures de soutien, l'évolution du patient a été défavorable et il est décédé quelques heures après son admission.