Anamnèse
Le patient était un homme de 70 ans, ex-fumeur de 20 cigarettes par jour, aux antécédents d'hypertension artérielle, d'insuffisance rénale chronique, de diabète insulinodépendant, d'hémangiomes hépatiques, de FA paroxystique avec angor d'effort hémodynamique en octobre 2012 et aux antécédents de fermeture percutanée de l'appendice auriculaire gauche en mars 2013. En 2008, une masse rénale a été détectée dans le pôle inférieur du rein droit mesurant 10 x 8 x 8 cm avec la présence d'un nodule millimétrique dans le poumon droit avec une lymphadénopathie médiastinale, paratrachéale et de la fenêtre aortopulmonaire mesurant environ 1 cm. Une néphrectomie droite et une lymphadénectomie interaortocave ont été réalisées, et le patient a été diagnostiqué avec un cancer rénal à cellules claires de grade III de Furhman avec la présence de foyers néoplasiques affectant le tissu adipeux périnéal très proche de la marge chirurgicale de résection, soit un stade pT3a. Le patient suivait des examens normaux au service d'urologie. La maladie a débuté en janvier 2012 avec des manifestations cliniques d'asthénie, de selles melléniques et rougeâtres et de palpitations.

Examen physique
Légère pâleur cutanéo-muqueuse. Auscultation cardiaque et pulmonaire sans altération. Abdomen mou, dépressible et non douloureux. Le toucher rectal ne révèle aucun signe de saignement. Le reste de l'examen physique n'a révélé aucun signe clinique significatif.

Tests complémentaires
- Lors de la NFS de janvier 2012, le patient présentait une Hb de 8,5 g/dL avec un MCV de 82,9 fl, des taux de fer et de ferritine faibles ainsi que des taux de vitamine B12 et de folate dans les limites de la normale.
- La gastroscopie, l'entéroscopie et la coloscopie effectuées en janvier 2012 n'ont révélé aucune anomalie. Une étude de la capsule endoscopique a été réalisée en mars 2012 et une lésion excavée avec des débris hématiques frais a été observée dans 55 mm du jéjunum proximal. Devant cette constatation, et ayant une première entéroscopie en avril qui n'a pas montré d'altération, une nouvelle entéroscopie a été réalisée devant la persistance des symptômes du patient, retrouvant une lésion compatible avec une angiodysplasie du jéjunum proximal, qui a été traitée localement avec de l'argon et un traitement oral à base de fer.
- En novembre 2012, la patiente a été admise au service digestif pour un syndrome anémique et un méléna, nécessitant un support transfusionnel avec quatre concentrés de globules rouges, avec une étude gastroscopique normale.
- Le scanner réalisé le même mois a montré une hypercaptation de la paroi d'un segment de l'intestin grêle (jéjunum distal - zone de transition avec l'iléon) associée à une augmentation de la densité graisseuse, une hyperémie et de petites adénopathies locorégionales. Les autres adénopathies médiastinales et le nodule millimétrique du lobe moyen sont restés inchangés. Malgré le traitement, la patiente a continué à présenter des épisodes d'hémorragie gastro-intestinale et un syndrome anémique, nécessitant plusieurs admissions au service de digestion.
- Lors du nouvel examen tomodensitométrique réalisé par le service d'urologie en avril 2013, une lésion était déjà visible dans l'intestin grêle (à la jonction des anses jéjunale et iléale) avec un épaississement polylobé et asymétrique de la paroi de l'anse d'un diamètre craniocaudal d'environ 6 cm et un rehaussement significatif dans la phase artérielle de l'étude. Cette lésion a été confirmée par entéroscopie, montrant une masse ulcérée et quelque peu végétative dans le jéjunum distal ou les premières boucles de l'iléon, s'étendant sur 5 à 8 cm et occupant la moitié de la circonférence. La biopsie correspondante a été réalisée et s'est révélée compatible avec un néoplasme à cellules claires avec des zones de haut et de bas grade cytologique, vimentine + et avec une expression focale de CD10 et AE1/AE3 suggérant une métastase de carcinome à cellules claires.

Diagnostic
En avril 2013, le patient a été opéré pour sa lésion, résection de 24 cm de jéjunum, observant macroscopiquement une masse irrégulière de couleur blanchâtre mesurant 6 x 5 x 3 cm et traversant la muqueuse et la séreuse. Le diagnostic anatomopathologique était une tumeur à cellules claires compatible avec une métastase d'un carcinome rénal avec 11 ganglions lymphatiques régionaux isolés et des marges libres sans tumeur. L'étude TEP réalisée en juin 2013 n'a trouvé aucun signe de maladie à d'autres niveaux, à l'exception des lésions ganglionnaires médiastinales précédemment décrites avec un SUV maximal de 4,4 et 3,7 dans l'espace prévasculaire et paratrachéal droit respectivement.

Traitement
Compte tenu du diagnostic de métastase jéjunale réséquée d'un carcinome rénal à cellules claires, de métastases ganglionnaires médiastinales antérieures et d'un nodule pulmonaire millimétrique, et compte tenu également du modèle pronostique du MSKCC et de Heng qui place le patient à un risque intermédiaire, un traitement par pazopanib, un inhibiteur oral de la tyrosine kinase associé aux récepteurs VEGF, ckit et PDGF, à la dose standard de 800 mg par jour, a été envisagé pour être instauré en juin 2013.

Évolution
Le patient a commencé le traitement avec une bonne tolérance et une FEVG normale, nécessitant un ajustement avec une réduction de la dose (pazopanib 600 mg par jour) après 5 mois de traitement en raison de selles liquides et d'une distension abdominale.
Le patient est resté dans un état de stabilisation de la maladie jusqu'à la dernière réévaluation en décembre 2013, sans aucun signe de récurrence de la maladie.