Anamnèse
Un homme de 41 ans, sans antécédents personnels ou familiaux intéressants, a consulté en avril 2011 pour des rectorragies depuis 3 mois. Une coloscopie a été réalisée, décrivant une lésion muqueuse infiltrante, obstruant partiellement la lumière, de 7,5 à 12 cm de la marge anale. Un scanner thoraco-abdominal a montré un épaississement mural concentrique asymétrique situé au niveau décrit avec une nodularité périrectale et rétropéritonéale associée. Les biopsies étaient compatibles avec un adénocarcinome du rectum. L'étude a été complétée par une échoendoscopie qui, en plus des résultats décrits ci-dessus, a révélé des adénopathies à 10 cm de la marge anale. L'imagerie par résonance magnétique, à 3 cm de l'insertion du levator ani, a montré un épaississement de la paroi rectale à 3,5 cm craniocaudal et une épaisseur maximale de 1,3 cm touchant la couche musculaire, avec des trabéculations de graisse mésorectale évocatrices d'une atteinte.
De petites adénopathies de moins de 1 cm ont également été observées dans la graisse mésorectale. Au PET scan, la description était cohérente avec les résultats des examens précédents et l'ACE de base était négatif.
Avec le diagnostic d'adénocarcinome KRAS natif cT3N+M0 du rectum, il a commencé un traitement par chimio-radiothérapie, avec un fractionnement de 1,8 Gy/jour, administrant une dose totale de 45 Gy en concomitance avec de la capécitabine (825 mg/m2 toutes les 12 heures pendant 28 jours). Le 26/7/2011, 6 semaines après la radiothérapie, une résection antérieure du rectum a été réalisée avec excision complète du mésorectum et anastomose coloanale, laissant une iléostomie latérale, qui a été fermée un mois plus tard sans incident postopératoire.
Le résultat anatomopathologique était un segment intestinal post-traitement avec un ulcère de 1,3 x 1 cm partiellement ré-épithélialisé avec un foyer tumoral résiduel de 0,5 x 0,3 cm avec un adénocarcinome du rectum avec des marges chirurgicales libres avec une tumeur résiduelle de 1,5 cm et avec une implication de 2 des 15 ganglions lymphatiques isolés (ypT3N1LxVx). Il présentait une expression conservée de hMLH1, MSH2, MSH6 et PMS2.
Il a suivi un traitement adjuvant de 6 cycles de chimiothérapie selon le schéma XELOX (capécitabine-oxaliplatine), qui s'est terminé en janvier 2012 avec une mauvaise tolérance hématologique et une neurotoxicité résiduelle de grade 2.
Lors de la première révision en mai 2012, devant l'élévation progressive de l'ACE (jusqu'à 14,4 ng/ml) au scanner sans signe de récidive, une TEP a été demandée, qui a montré une atteinte ganglionnaire latérocervicale, médiastinale, rétropéritonéale et iliaque, dont la malignité a été vérifiée à l'examen anatomo-pathologique. La tumeur était native de KRAS et BRAF. Le 11 juin 2012, un traitement par chimiothérapie FOLFIRI (5-fluorouracile, leucovorine, irinotécan)-bevacizumab a été instauré. Dès le début du traitement, elle a signalé des paresthésies dans l'aine et la cuisse droite, elle a donc consulté la chirurgie qui a demandé une échographie qui a exclu une pathologie à ce niveau. En août 2012, une réponse a été confirmée par la TEP et l'ACE, dont le nadir (6,5) a été atteint ce mois-là. En septembre 2013, la gêne non spécifique au niveau de l'aine et de la cuisse s'est aggravée, accompagnée d'une sensation de gonflement dans la région pubienne, d'une gêne à la miction et à l'éjaculation, mais sans résultat lors d'examens répétés et approfondis. En novembre 2013, il a signalé des lésions érythémateuses évanescentes dans la région pubienne et un œdème du pénis qui rendait la miction difficile. Une tomodensitométrie a été demandée, qui a exclu une progression et une maladie à ce niveau. Le patient est passé au traitement par capécitabine-bevacizumab pour des raisons de commodité. En décembre, les lésions érythémateuses étaient également présentes dans la région antéro-interne de la cuisse et présentaient un comportement fluctuant, sans être accompagnées à aucun moment de fièvre ou de leucocytose. En outre, d'autres lésions cutanées d'aspect zostériforme sont apparues sur la paroi thoracique. Le patient a été envoyé en dermatologie pour une biopsie.

Examen physique
Décembre 2013 : TA 0. Pas d'adénopathies dans les chaînes accessibles. Auscultation cardio-pulmonaire sans altération.
Abdomen : cicatrice de laparotomie moyenne en bon état. Souple, non douloureuse, pas de signe d'irritation péritonéale. Pouls fémoraux présents et symétriques. Erythème dans la région sus-pubienne, mal délimité, s'étendant à la face antérieure des deux cuisses, plus marqué à droite, sans tumeur cutanée. Œdème de la région pubienne s'étendant au pénis. Pas de signes de thrombose veineuse profonde, pouls distaux présents et symétriques.

Examens complémentaires
- Conclusion du PET (mai 2012) : scanner évocateur de malignité dans les adénopathies supra et infradiaphragmatiques décrites (territoire latérocervical inférieur gauche, médiastin, rétrocrural bilatéral, rétropéritonéal et iliaque).
- CEA (mai 2012) : 13,7 ng/ml (normale < 3).
- Echographie Doppler du membre inférieur gauche (février 2013) : pas de résultat pathologique.
- Tomodensitométrie (novembre 2013) : aucun signe de progression.
- Biopsie cutanée de l'abdomen et de la cuisse (janvier 2014) : métastase cutanée d'un adénocarcinome rectal avec invasion vasculaire et lymphatique vérifiée par D2-40 (podoplanine) : les emboles néoplasiques ont conservé l'expression de l'e-cadhérine.

Diagnostic
- Adénocarcinome du rectum ypT3N1M0 KRAS natif (avril 2011) traité par chimio-radiothérapie préopératoire et chimiothérapie adjuvante selon XELOX x 6 cycles.
- Progression des ganglions lymphatiques avec élévation du CEA (mai 2012) traitée par FOLFIRI-bevacizumab.
- Métastases cutanées inflammatoires (janvier 2014) : actuellement traitées par panitumumab en monothérapie avec une excellente réponse clinique.

Traitement
Après confirmation des métastases cutanées et vérification que NRAS, comme KRAS, était également natif, le panitumumab a été débuté en monothérapie à la dose de 6 mg/kg de poids corporel, administrée une fois toutes les 2 semaines, avec une bonne tolérance.
Une hydratation et des soins cutanés spécifiques ont été recommandés selon les instructions du service de dermatologie et du personnel infirmier de notre service.

Évolution
Après le début du panitumumab, la réponse clinique a été excellente, avec une disparition quasi complète de l'érythème et des symptômes.
La toxicité présentée par la patiente était de type cutané (acnéiforme) de grade 1-2, avec une bonne tolérance et un bon contrôle après l'ajout de 100 mg de doxycycline toutes les 24 heures.