Anamnèse
Le patient a été diagnostiqué en juin 2010 avec un carcinome épidermoïde du sinus piriforme gauche, avec des adénopathies latérocervicales bilatérales, étant un T4N2M0. Il a participé à l'essai clinique TTCC-2007-01, recevant trois cycles de chimiothérapie (cisplatine-taxotère-5-fluorouracile), suivis d'une laryngectomie et d'une vidange cervicale gauche, puis d'une radiothérapie adjuvante. Pendant tout ce temps, la patiente est restée asymptomatique, avec des contrôles effectués par le service d'oto-rhino-laryngologie et d'oncologie médicale. Patient hypothyroïdien sous traitement hormonal substitutif.
Il est venu aux urgences en mars 2014 pour avoir présenté, selon ses proches, des changements de comportement depuis 3 semaines, accompagnés d'une désorientation, ainsi qu'une démarche instable.

Examen physique
Conscient, orienté dans le temps et la personne. ECOG 4, hydraté. Coloration normale de la peau et des muqueuses. Eupnéique au repos. Non coopératif. Tube de trachéotomie inséré. Tension artérielle 163/85 mmHg. Température de 36º C. Fréquence cardiaque 110 bpm. Saturation en oxygène 97 %. Auscultation cardiaque : bruits du cœur rythmés, pas de souffle.
Auscultation pulmonaire : hypoventilation généralisée, sans bruits ajoutés. Abdomen : mou, dépressible. Non douloureux à la palpation. Pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques conservés. Membres inférieurs : œdème avec fovéa jusqu'au genou.
Examen neurologique : somnolent, obéit à des ordres simples. Isocorie et normoréactivité pupillaire. Nerfs crâniens sans altération. Tonus et force musculaire conservés. Réflexes présents. Aucun signe de méningisme. La démarche n'a pas été évaluée en raison de l'état du patient.

Tests complémentaires
Examens de laboratoire à l'admission :
- NFS : hémoglobine 12,7g/dl, leucocytes 9 670/mm3, neutrophiles 7 420/mm3, plaquettes 403 000/mm3.
- Biochimie : glycémie 122 mg/dl, urée 31 mg/dl, créatinine 1,11 mg/dl, chlore 82 mmol/l, Na 117 mmol/l, K 4,7 mmol/l, osmp 230 mmol/l, Ca 9,6 mg/dl, AST 68 UI/l, ALT 38 UI/l, LDH 317 UI/l, CRP 2,33 mg/dl, albumine 4,3 g/dl. Hormones thyroïdiennes dans les limites de la normale.
- Coagulation : D-dimères 2,06, activité prothrombinique 93%, INR 1,05.
- Systémique urinaire : pH urinaire 8, densité urinaire 1,013, glucose négatif, protéines négatives, corps cétoniques négatifs, bilirubine négative, urobilinogène négatif, nitrites négatifs, estérases leucocytaires +, hémoglobine urinaire +.
Biochimie urinaire : créatinine urinaire 55 mg/dl, urée 663 mg/dl, sodium 187 mmol/l, potassium 41,6 mmol/l. Osmolarité urinaire : 220 mOsm/kg. Sédiment : cellules épithéliales 39,4/ul, leucocytes 94/ul, bactéries 6 129,8 /ul, globules rouges 43/ul, coulées 0,12 /ul.
- Gaz du sang veineux : pH 7,43, pCO2 25 mmHg, pO2 47 mmHg, HCO3 20 mmol/l, lactate 2,5 mmol/l.
- ECG : rythme sinusal à 100 bpm, axe à + 30º. BCRDHH.
- Tomodensitométrie cérébrale (10/3/2014) : deux lésions focales intra-axiales ont été identifiées, la première étant située à côté du corps du ventricule latéral gauche en situation juxta-épendymaire, de 10 mm de diamètre et de densité élevée dans l'étude sans contraste avec un œdème périlésionnel minime ; il n'est pas exclu qu'elle puisse contenir une composante hémorragique. La seconde lésion est située dans l'hémisphère cérébelleux droit et est plus petite que la précédente ; elle est hypodense dans l'étude sans contraste et se rehausse après l'administration de contraste. Dans leur contexte clinique, les deux lésions peuvent correspondre à des métastases. Défaut de réplétion du sinus sigmoïde gauche, compatible avec une thrombose veineuse. IRM cérébrale (17/3/2014) : changements diffus avec atrophie corticosubortique. Hyperintensités ponctuelles dans la substance blanche sous-corticale profonde évoquant des altérations ischémiques non spécifiques. Plusieurs lésions sont détectées dans la calotte crânienne, avec un aspect infiltrant. Des phénomènes inflammatoires non spécifiques ont été observés dans les deux oreilles moyennes, avec des signes de thrombose du sinus transverse gauche et du sinus sigmoïde. Lésions subcentimétriques dans la région périventriculaire de la corona radiata pariétale, symétriques, avec une composante hémorragique et des caractéristiques asynchrones. Après contraste, prise centrale du côté gauche. Une lésion hypointense a été détectée sur la séquence EGT2 dans la substance blanche sous-corticale frontale gauche, suggérant une composante hémosidérine résiduelle. Lésion subcentimétrique non spécifique dans l'hémisphère cérébelleux droit, hyperintense en T2 et avec prise de contraste. De multiples lésions parenchymateuses millimétriques cérébelleuses et cérébrales profondes sans composante œdémateuse ont été détectées après prise de contraste. L'étude de diffusion a montré des signes de restriction dans la lésion cérébelleuse et dans les lésions périventriculaires pariétales droites, ainsi que de multiples lésions millimétriques extracrâniennes (pharyngée postérieure gauche, infrasphénotemporale droite et gauche, suprazygomatique droite).

Conclusion : résultats compatibles avec des métastases osseuses intra- et extracrâniennes. Thrombose du sinus transverse gauche. Tomodensitométrie du cou/thorax/abdomen/pelvis (17/3/2014) : des changements post-chirurgicaux et post-radiothérapie ont été détectés avec une densité accrue des plans graisseux latérocervicaux et sous-maxillaires gauches en relation probable avec l'œdème. Lésion pseudonodulaire dans la paroi pharyngée postérieure, avec rehaussement homogène après administration de contraste. Au niveau thoracique, lésion du lobe inférieur droit évoquant une tumeur maligne avec de multiples adénopathies médiastinales.
FNA échoguidé d'une adénopathie cervicale (18/3/2014) : positif pour les cellules malignes. Carcinome microcytaire.

Diagnostic
Carcinome pulmonaire à petites cellules au stade disséminé nouvellement diagnostiqué. Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique. Hyponatrémie symptomatique.

Traitement
La patiente a été admise dans le service d'oncologie médicale pour poursuivre l'étude des métastases cérébrales de novo et corriger les chiffres de la natrémie. Un traitement de l'hyponatrémie a été mis en place, avec un diagnostic de syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique. Suite à la tomodensitométrie et aux résultats de la FNA diagnostique, avec confirmation histologique d'un carcinome pulmonaire microcytaire (stade disséminé), la patiente a été admise pour une cure de carboplatine-étoposide, sans incident et avec une bonne tolérance.

Evolution
Après l'instauration du traitement correspondant au SIADH et le début de la chimiothérapie, la patiente a montré une bonne évolution, avec disparition des symptômes cliniques et correction des chiffres analytiques. Un rendez-vous ambulatoire a été pris 3 semaines plus tard avec le service d'oncologie médicale, la patiente restant asymptomatique et la normonatrémie persistant. La patiente continue d'être traitée par chimiothérapie et radiothérapie à ce jour, sans incident.