Anamnèse
Femme de 65 ans, diagnostiquée en 1993 avec un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche T2N2M0 et traitée par chirurgie radicale, radiothérapie locorégionale, chimiothérapie (adriamycine quatre cycles et cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile huit cycles) et hormonothérapie (tamoxifène 1997-1999, torémifène 1999-2002).

En avril 2014, des signes de récidive pleuropulmonaire, ganglionnaire médiastinale et osseuse ont été constatés. Un traitement par paclitaxel-bevacizumab plus acide zolédronique et létrozole a été instauré. En novembre de la même année, une progression radiologique de la maladie a été observée, avec une augmentation de l'épanchement pleural, et un traitement à l'évérolimus-exémestane a été mis en place. Pendant le traitement, les résultats radiologiques et les marqueurs tumoraux se sont améliorés. Au bout de trois mois, il a commencé à souffrir d'une légère dyspnée subaiguë et d'une toux sèche, et un scanner a été réalisé avec une réponse partielle, de sorte que le traitement a été maintenu.

En février 2015, le patient s'est présenté au service des urgences, hémodynamiquement stable en raison d'une fièvre, d'une dyspnée à l'effort modérée et d'une toux. Une simple radiographie du thorax a révélé un léger épanchement pleural gauche comme seul résultat connu. Après avoir effectué des cultures, une infection respiratoire a été suspectée et le patient a été admis au service d'oncologie pour un traitement à la lévofloxacine.

Trois jours après son admission dans le service d'oncologie, le patient a continué à présenter une forte fièvre et une tendance à l'hypotension et à la tachypnée, de sorte que la couverture a été étendue à l'oseltamivir, au méropénème et à la vancomycine. Malgré l'antibiothérapie, l'état de la patiente s'est nettement aggravé avec une dyspnée intense, une hypoxie sévère, une hypotension et une tachycardie, et un scanner a été réalisé en urgence, avec des résultats suggérant une pneumonie bilatérale comme première possibilité. En état d'insuffisance respiratoire aiguë, elle a été admise dans l'unité de soins intensifs.

Examen physique
Conscient, orienté. Fébrile, tachypnéique ; tension artérielle 85/55 mm Hg ; fréquence cardiaque 130 bpm.
Saturation à 80 % sans oxygénothérapie. Auscultation cardio-pulmonaire : tonalités rythmiques sans souffle. Hypoventilation généralisée. L'abdomen et les extrémités ne présentent aucun signe d'intérêt.

Tests complémentaires
"Hémogramme : leucocytose avec neutrophilie.
"Biochimie : élévation des réactifs de phase aiguë.
"Gaz du sang artériel : insuffisance respiratoire aiguë.
"Radiographie du thorax : infiltrats alvéolointerstitiels bilatéraux d'étiologie non identifiée.
"Hémocultures, cultures d'urine, antigène pneumococcique et Legionella dans l'urine, sérologie dans le lavage bronchioloalvéolaire, galactomannane dans le sérum.

Diagnostic
Compte tenu de la situation clinique du patient et de la faible évolution dans le service malgré le traitement, la possibilité que l'affection soit due à une pneumopathie pharmacologique dans le cadre d'un traitement par évérolimus commence à se dessiner.

Traitement
C'est pourquoi, en plus du maintien d'une antibiothérapie à large spectre (oseltamivir, meropenem et cotrimoxazole), une corticothérapie est instaurée à raison de 2mg/kg/jour.

Évolution
Dans les premières heures de son admission à l'USI, le patient est resté conscient, hémodynamiquement stable avec une tendance à l'hypotension et la nécessité d'une ventilation mécanique non invasive (VNI), à laquelle il s'est bien adapté.

Après 48 heures, il a présenté une évolution clinique médiocre, avec une aggravation des paramètres hémodynamiques, l'instauration d'un traitement vasoactif à base de noradrénaline et la nécessité d'une intubation orotacheale. L'apparition d'une éruption cutanée érythémateuse sur le thorax, l'abdomen et les extrémités est à noter.

Dans les jours qui ont suivi son admission aux soins intensifs, une amélioration hémodynamique et clinique a été observée, ce qui a permis le retrait de la noradrénaline et la progression du sevrage jusqu'à ce que la patiente soit extubée et reste sous VNI, en progressant dans les déconnexions. Les tests de laboratoire ont montré une diminution des réactifs de phase aiguë et les résultats de toutes les cultures étaient négatifs.

Compte tenu de la stabilité, le patient est sorti de l'unité de soins intensifs et a été réadmis dans le service d'oncologie, où la toxicité de l'évérolimus de grade IV a été déclarée à l'Agence espagnole des médicaments. La réduction progressive de la corticothérapie et la rééducation intensive de la myopathie sévère du patient critique ont été menées jusqu'à sa sortie à domicile et son suivi dans les cliniques ambulatoires.