Anamnèse
Femme de 74 ans ayant des antécédents personnels de diabète sucré II traité par gliclazide 30 mg par jour et de syndrome dépressif traité par antidépresseurs. Ses antécédents familiaux comprennent une mère atteinte d'un carcinome mammaire.
La patiente a été admise dans le service de médecine interne en avril 2013 en raison d'un syndrome général avec asthénie intense, anorexie, sueurs profuses et une perte de poids d'environ 14 kg depuis décembre 2012.

Examen physique
L'examen a révélé un bon état général, une pâleur cutanéo-muqueuse, un poids de 60 kg, une taille de 156 cm et de nombreuses adénopathies périphériques, élastiques et roulantes dans les fosses sus-claviculaires, axillaires et inguinales mesurant environ 1 cm. En outre, une hépatomégalie de 4 cm sur la ligne médiane claviculaire et une splénomégalie de 18 cm.

Tests complémentaires
Les tests de diagnostic et d'évaluation initiale suivants ont été effectués :
 Numération sanguine complète avec anémie normocytaire (hémoglobine 85 g/dl, hématocrite 26 %, MCV normal), leucocytose légère avec 11 370 leucocytes/µl (60 % de lymphocytes) et opacité plaquettaire minime de 130 000/µl. Biochimie avec une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR 46 mm/h) et une lactate déshydrogénase (LDH 548 U/l) élevées, mais une B2-microglobuline normale avec une valeur de 73 mg/l.
 TDM cou/poitrine/abdomen et pelvis avec contraste IV : conglomérats adénopathiques cervicaux, axillaires, médiastinaux antérieurs, paratrachéaux bilatéraux, rétrocruraux, cœliaques, hile hépatique, rétropéritonéaux, iliaques et inguinaux. Hépatosplénomégalie avec un diamètre longitudinal splénique de 21 cm.
 Biopsie exérèse de l'adénopathie inguinale gauche : lymphome non hodgkinien centrofolliculaire à cellules B de grade 1. L'étude immunohistochimique révèle que les cellules lymphoïdes expriment Bcl-2, Bcl-6, CD-20, CD-10 et Ki67 à 20 %.
 Biopsie de la moelle osseuse : infiltration par un processus lymphoprolifératif à petites cellules B. L'étude immunohistochimique montre une positivité pour le CD-20.

Diagnostic
Au vu des résultats des examens décrits ci-dessus, le diagnostic de lymphome folliculaire de grade 1, stade IV d'Ann Arbor, haut risque FLIPI 5 (> 4 régions ganglionnaires atteintes, > 60 ans, stade IV, hémoglobine < 12 g/dL et LDH élevée) a été posé, le patient remplissant plusieurs des critères du Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires (GELF) pour l'initiation d'un traitement (symptômes B, atteinte de plus de 3 régions ganglionnaires, splénomégalie, etc.)

Traitement
En mai 2013, il a commencé un traitement d'induction de première intention par rituximab 375 mg/m2 jour 1 + bendamustine 90 mg/m2 jours 1 et 2 tous les 28 jours. Après avoir commencé le schéma d'immunochimiothérapie proposé, la réduction de la taille des adénopathies était évidente à l'examen physique et au scanner intermédiaire d'août/2013 de réévaluation après le 4e cycle, où les adénopathies cervicales, thoraciques et abdominales visibles au moment du diagnostic n'étaient plus visibles, en plus d'une réduction significative de la splénomégalie.
Au cours du traitement, la patiente a souffert de plusieurs épisodes de toxicité hématologique avec un syndrome anémique symptomatique nécessitant des transfusions et une neutropénie afébrile récurrente de grade 2-3, impliquant plusieurs retards de traitement pour la récupération. Ainsi, en novembre 2013, après avoir reçu un total de 5 cycles de rituximab + bendamustine, l'immunochimiothérapie d'induction a été arrêtée compte tenu de la toxicité hématologique sévère concomitante et après avoir obtenu une bonne réponse radiologique et une rémission pratiquement complète.
Par la suite, le traitement se poursuit avec 375 mg/m2 de rituximab tous les 3 mois pour l'entretien.

Evolution
En janvier 2015, au cours d'un traitement d'entretien par rituximab, des adénopathies axillaires, sus-claviculaires et latéro-cervicales bilatérales d'environ 1 cm (la plus grande de 15 cm latéro-cervicale gauche) sont apparues, mais sans symptômes B. Un scanner de réévaluation a été réalisé, confirmant une rechute ganglionnaire multiple au niveau du cou, du thorax et de l'abdomen, sans splénomégalie.
Compte tenu de ces résultats, une nouvelle biopsie du ganglion lymphatique latérocervical gauche a été réalisée, avec pour résultat une transformation en lymphome B centrofolliculaire de grade 3a.
En mars 2015, elle a commencé un R-CVP de première intention en rechute (rituximab 375 mg/m2 IV jour 1, cyclophosphamide 750 mg/m2 IV jour 1, vincristine 2 mg IV jour 1 et prednisone 100 mg par voie orale jours 1-5) tous les 21 jours, obtenant une rémission partielle après 3 cycles, ce qui a été observé lors de la tomodensitométrie de réévaluation (mai 2015). Elle a subi un total de 6 cycles du schéma R-CVP avec une rémission partielle maintenue et, compte tenu de la toxicité hématologique subie pendant le traitement, nécessitant du G-CSF, le traitement de chimiothérapie a été interrompu et elle a commencé des contrôles réguliers tous les 3 mois.
Au cours du suivi, en décembre 2015, la patiente a commencé à présenter des signes cliniques d'asthénie, sans symptômes B, une neutropénie de grade 3 (800 neutrophiles absolus), un syndrome anémique et l'apparition d'adénopathies latérocervicales bilatérales mesurant environ 15 cm. Une biopsie de la moelle osseuse a été réalisée sans infiltration de la moelle osseuse et un scanner d'extension a confirmé une nouvelle progression au niveau du cou, du thorax et de l'abdomen ainsi qu'une splénomégalie de 13 cm.
Compte tenu de la confirmation d'une deuxième rechute, un traitement a été instauré avec un inhibiteur de la PI3K, l'idelalisib, à raison de 150 mg/12 heures par voie orale.
Quatre mois après le début du traitement par idélalisib, elle est vue aux urgences ophtalmologiques pour une conjonctivite virale secondaire à un zona palpébral v1 droit (branche frontale, lacrymale et naso-lacrymale) avec perte de la vision de l'œil droit. L'examen a révélé une atteinte de l'hémiface droite avec des vésicules exsudatives, un œdème important des paupières et une douleur oculaire intense, ainsi qu'une adénopathie préauriculaire droite. Compte tenu de l'étendue de l'atteinte, il a dû être admis pour recevoir un traitement à base d'Acyclovir® 500 mg/8 heures iv, de sulfaméthoxazole/triméthoprime 800/160 mg toutes les 24 heures, de gabapentine 75 mg/12 heures, d'analgésie, de pommade ophtalmique à base de ganciclovir/5 fois par jour et de collyre à base de dexaméthasone/4 fois par jour, selon un schéma descendant, et l'Idelalisib a été arrêté pour cause de toxicité après 3 cycles. En outre, le patient a présenté une toux sèche, mais sans dyspnée ni fièvre associées, en rapport avec une pneumopathie légère de grade 1-2 qui n'a pas nécessité de traitement par corticostéroïdes.
Par la suite, après deux mois, une conjonctivite herpétique aiguë s'est résorbée avec une perte de vision de l'œil droit comme séquelle. En outre, la neurologie a diagnostiqué chez le patient un début de maladie de Parkinson et une progression de la maladie lymphoproliférative a été suspectée en raison d'une augmentation des adénopathies latérocervicales et inguinales droites d'environ 1 cm, ce qui a été confirmé par le scanner de juin 2016 avec une progression de la maladie principalement au niveau des ganglions lymphatiques abdominaux et une augmentation de la splénomégalie de 195 cm.
Étant donné qu'il s'agit d'une patiente de 77 ans, avec un ECOG 1-2, avec une toxicité oculaire et hématologique antérieure et plusieurs rechutes de son lymphome folliculaire, il a été discuté lors de la session conjointe et un traitement a été commencé avec du cyclophosphamide métronomique par voie orale à une dose de 50 mg/24 heures.
En novembre 2016, une nouvelle infection herpétique est survenue dans l'œil controlatéral (gauche) avec une perte de vision significative, raison pour laquelle le traitement par cyclophosphamide a été suspendu.
En janvier 2017, elle a maintenu l'infection herpétique avec un traitement au valacyclovir 500 mg/12 heures et, étant donné qu'à l'examen physique les adénopathies latérocervicales et inguinales avaient diminué de taille et étaient subcentimétriques, il a été décidé de continuer à suspendre le traitement au cyclophosphamide jusqu'à l'évolution à la fois des symptômes herpétiques oculaires et du syndrome lymphoprolifératif.