Anamnèse
Homme de 35 ans, sans allergies médicamenteuses ou habitudes toxiques connues, dont le seul antécédent pertinent est d'avoir présenté un mélanome malin sur la cuisse droite pT3bN1aM0 (stade IIIB) en août 2011, traité par chirurgie, lymphadénectomie inguinale droite, et interféron alfa 2b en adjuvant pendant un an. Il continue d'être surveillé sans aucun signe de récidive.
Le patient s'est présenté au service des urgences le 9 mai 2015, expliquant une perte de vision bilatérale progressive au cours des 12 dernières heures, ne visualisant que des lumières et des ombres au moment de la visite. Il explique également des céphalées hémicrâniennes droites progressives avec irradiation frontale bilatérale d'intensité 10/10 depuis deux jours d'évolution. Il nie avoir de la fièvre ou tout autre symptôme en dehors de ceux décrits. Elle n'a pas d'antécédents de consommation de substances toxiques ou de médicaments.

Examen physique
Le triage médical a déterminé des constantes, mettant en évidence une pression artérielle de 181/109 mm Hg et une fréquence cardiaque de 105 bpm.
L'examen neurologique a révélé une anopsie bilatérale, sans autre anomalie des nerfs crâniens, sans signe méningé ni autre point focal. Dans le reste de l'examen physique, la seule constatation notable était la présence d'un lymphœdème du membre inférieur droit, déjà connu et secondaire à une lymphadénectomie inguinale pour un mélanome.

Examens complémentaires
En raison de l'anopsie bilatérale, une tomodensitométrie crânienne a d'abord été réalisée, qui a identifié une hypodensité occipitale bilatérale dans les deux cisas calcarines.
Les examens de laboratoire ont révélé une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine de 1,6 mg/dl et un taux de filtration glomérulaire de 56 ml/min/1,73 m2. On note également la présence de LDH à 578 UI/litre. Un œdème papillaire bilatéral a été observé dans le fond d'œil.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a montré un hypersignal FLAIR/T2 cortico-juxtacortical au niveau occipital bilatéral, sans prise de contraste ni luminosité de diffusion.
En raison d'une insuffisance rénale aiguë, une échographie rénale a été réalisée en urgence, qui a montré une adénopathie iliaque droite, avec une ectasie pyélocalicielle droite modérée sans signe de lithiase, secondaire à l'atteinte ganglionnaire décrite.
Le patient a été admis en oncologie et un scanner thoraco-abdominal a été demandé, dans lequel de larges adénopathies ont été observées, dont les ganglions lymphatiques iliaques communs obstruant l'uretère droit causant une urétérohydronéphrose, avec des signes de retard dans le néphrogramme rénal droit. Au niveau thoracique, un épanchement pleural bilatéral a été identifié avec un probable œdème pulmonaire associé et des images nodulaires douteuses dans le poumon droit, subcentimétriques, et des signes d'hypertension pulmonaire.
Le 11/5/2015, une biopsie d'une adénopathie inguinale-iliaque droite a été réalisée, positive pour un mélanome malin, BRAFV600E muté.

Diagnostic
Compte tenu des résultats décrits, l'orientation diagnostique du service des urgences est celle d'un syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible, causé par l'hypertension. Il y avait également des signes d'insuffisance cardiaque dans le contexte de cette hypertension, ainsi qu'une légère insuffisance rénale aiguë.
Ces diagnostics découlent d'une urétérohydronéphrose droite, secondaire à une récidive ganglionnaire d'un mélanome cutané, muté BRAFV600E, quatre ans après l'intervention chirurgicale.

Traitement
Le service des urgences a traité l'urgence hypertensive, qui a d'abord nécessité l'utilisation d'une pompe à labétalol. Par la suite, dans le service, le patient a dû prendre jusqu'à cinq médicaments antihypertenseurs pour contrôler sa tension artérielle (valsartan 320 mg/24 h, doxazosine 4 mg/12 h, nifédipine retard 20 mg/12 h, hydrochlorothiazide 25 mg/24 h, bisoprolol 5 mg/24 h).
En ce qui concerne l'urétérohydronéphrose secondaire à une atteinte adénopathique, un cathéter double J a été placé dans l'uretère droit le 18/5.
Vingt-quatre heures après la pose de la sonde, le patient n'a plus eu besoin d'utiliser de médicaments antihypertenseurs et a également corrigé l'altération rénale dont il souffrait auparavant.
Le 18/5, après avoir pris connaissance du diagnostic histologique et du statut mutationnel, le patient a commencé un traitement par double inhibition BRAK/MEK dans le cadre du programme d'utilisation compassionnelle, avec du vemurafenib à la dose de 960 mg toutes les 12 heures par jour et du cobimetinib à la dose de 60 mg par jour pendant 21 jours en cycles de 28 jours. Les effets secondaires comprenaient une réaction acnéiforme et une photosensibilité cutanée de grade 1.

Évolution
Le contrôle de la pression artérielle de la patiente, qui nécessitait l'utilisation de cinq médicaments pendant le traitement, a diminué après la mise en place du cathéter à queue de cochon.
Après avoir commencé le traitement par double inhibition avec le vemurafenib et le cobimetinib, le patient a continué à être suivi par l'oncologie, présentant une réponse partielle (RP) selon les critères RECIST 1.1 lors des réévaluations à deux, quatre et six mois. Lors de la réévaluation de la maladie 9 mois après le début du traitement, le patient a présenté une RP maintenue, avec un scanner montrant uniquement une lymphadénopathie iliaque externe droite et une résolution complète de l'atteinte rétropéritonéale.
Le 17/2/2016, le cas a été présenté au Comité multidisciplinaire du mélanome et il a été décidé de réaliser un PET-CT, qui a confirmé discrètement l'activité métabolique de l'adénopathie iliaque externe droite, en l'absence de maladie métaboliquement active dans le reste du territoire exploré.
Le 10/3/2016, le ganglion a été réséqué, avec des résultats de l'anatomie pathologique compatibles avec des changements réactifs et des signes de sclérose, sans identifier d'infiltration de mélanome, raison pour laquelle le traitement avec des inhibiteurs BRAF/MEK a été suspendu.
Deux mois plus tard, il n'y avait aucun signe de récidive.
Un mois après la dernière évaluation, le patient s'est présenté au service des urgences avec des maux de tête et une dysarthrie. Un scanner crânien a été réalisé en urgence et a permis d'identifier une rechute cérébrale sous la forme de 15 lésions expansives intraparenchymateuses supra- et infratentorielles. Le scanner thoraco-abdominal réalisé pour réévaluer la maladie a également montré une progression de l'adénopathie iliaque. Le vémurafénib et le cobimétinib ont été repris, avec une récupération complète du langage et une rémission des céphalées 48 heures après le début du traitement. La tomodensitométrie thoraco-abdominale et l'IRM cérébrale ont montré une RP cérébrale et ganglionnaire après une cure de traitement.
Trois mois plus tard, les lésions cérébrales ne réagissaient toujours pas, mais l'IRM montrait une prise en charge leptoméningée évocatrice d'une carcinomatose. Deux ponctions lombaires ont été effectuées, avec un liquide céphalorachidien normal et une cytologie négative à chaque fois. Il a été décidé de commencer le nivolumab à la dose de 3 mg/kg tous les 15 jours.
Deux mois après le début du nivolumab, le 17/11/2016, la patiente s'est présentée pour une récidive de la dysarthrie et des céphalées. Une IRM cérébrale a été réalisée, montrant une augmentation de la taille du système ventriculaire, l'apparition de nouvelles prises leptoméningées et la persistance des lésions préexistantes sans modification. Un traitement aux corticoïdes a été mis en place avec une amélioration clinique et il a été décidé de poursuivre le traitement par immunothérapie.
Un mois plus tard, le patient est revenu avec une aphasie et une faiblesse des membres inférieurs. Une progression leptoméningée a été observée à l'IRM. Le traitement a été suspendu et il a été décidé de donner la priorité au traitement symptomatique, et le patient est décédé le 13/12/2016.