Anamnèse
Femme de 68 ans, administrative, originaire de Madrid, ancienne fumeuse (24 paquets/an), sans autres habitudes toxiques ni contact avec l'amiante. Elle a été adressée au service des urgences par son médecin traitant en raison d'hématomes spontanés répétés au cours des dernières années. Elle a nié avoir saigné. Une analyse de sang a révélé une thrombopénie d'apparition récente de 26 000 plaquettes.
Ses antécédents médicaux pertinents comprennent un infarctus aigu du myocarde (revascularisé chirurgicalement), une tachycardie auriculaire, un anévrisme de l'aorte abdominale et un début de claudication intermittente. On lui a diagnostiqué une hypothyroïdie et elle a des antécédents de pyélonéphrites aiguës répétées. Dans son enfance, elle a eu une hépatite A et un probable purpura. Elle n'a pas d'antécédents oncologiques remarquables.
Son traitement habituel consiste en 40 mg d'atorvastatine, 150 mg d'acide acétylsalicylique (ASA), 200 mg de diltiazem, 0,4 mg de nitroglycérine et 100 mg de lévothyroxine.

Examen physique
Pression artérielle 128/60 mm Hg, fréquence cardiaque 81 bpm, température 37ºC. Le patient était en bon état général, avec une pâleur généralisée et la présence d'un hématome périorbitaire avec atteinte de la paupière et de la région lacrymale gauche, d'un hématome dans la fosse rénale droite et dans la cage thoracique gauche. Il n'y avait pas d'autres altérations cutanées pertinentes.
Tests complémentaires
AUX URGENCES :
Avec la suspicion d'une diathèse hémorragique, des tests sanguins ont été effectués, montrant une leucopénie, une neutropénie et une anémie macrocytaire de grade 1 (G1), une carence en vitamine B12 (VB12) avec des taux sériques de folate normaux et une lactate déshydrogénase (LDH) de 224 UI/l (100-190). La coagulation, l'ionogramme et la fonction rénale étaient normaux.
La suspicion d'une pancytopénie secondaire à une carence en VB12 a conduit à une substitution vitaminique et à une observation au service des urgences. Devant la persistance de la pancytopénie, un frottis de sang périphérique a été réalisé qui a montré une anisocytose et une macrocytose des séries rouges et l'absence d'hypersegmentation des polynucléaires neutrophiles. En raison de la faible cohérence des résultats et de l'absence de réponse à la substitution vitaminique, une biopsie et une aspiration de la moelle osseuse (ByAMO) ont été réalisées après l'arrêt de l'AAS et la transfusion de deux pools de plaquettes. Enfin, le patient a été admis en médecine interne pour terminer l'étude.
AU SOL :
72 heures plus tard, on constate une crise blastique secondaire à la substitution vitaminique, avec persistance d'une anémie de grade 2 (G2), d'une thrombopénie de grade 3 (G3) et d'une leucopénie de grade G2. Compte tenu de l'atteinte exclusivement hématologique à ce jour, une étude de dépistage des maladies auto-immunes a été réalisée, avec des résultats négatifs (y compris des anticorps anti-cellules pariétales gastriques), un diagnostic de carence en fer a été posé et la pertinence d'une thérapie de remplacement de l'hormone thyroïdienne a été confirmée. Les sérologies n'étaient pas pertinentes. Les marqueurs tumoraux ont été demandés avec une altération du CA125 de 128,5 UI/mL (< 30) et du CA15.3 de 44,6 UI/mL (< 32). Enfin, une tomodensitométrie du corps a été demandée en raison d'une suspicion de lymphome par rapport à une myéloptose.
Le scanner corporel a montré un épaississement de la plèvre pariétale du lobe supérieur droit, des lésions spiculées pseudonodulaires dans le lobe supérieur droit ainsi qu'une masse sous-pleurale controlatérale et la présence d'une adénopathie hilaire droite (12 mm). Par la suite, un examen TEP-TDM a été demandé et a montré une augmentation de la captation dans les structures susmentionnées, à l'exception de l'adénopathie. Étant donné la suspicion d'une tumeur pleurale primaire, une ponction à l'aiguille fine de la lésion pleurale droite a été demandée et réalisée sans incident, car la numération plaquettaire était stable et supérieure à 50 000. Dans le cadre de l'étude d'extension, une fibrobronchoscopie a été réalisée, qui n'a révélé aucune altération pertinente, à l'exception de signes de bronchopathie chronique.
Histologiquement, ByAMO a montré une diminution de la cellularité globale, sans signe de malignité, l'absence de granulomes et une légère plasmocytose. La FNA a montré des cellules atypiques, avec une immunohistochimie négative pour les cellules mésothéliales et positive pour les marqueurs épithéliaux, suggérant la présence d'un adénocarcinome. Devant l'impossibilité d'un diagnostic histologique définitif, une biopsie à l'aiguille guidée par scanner a été programmée, qui a révélé la présence de cellules d'adénocarcinome d'origine pulmonaire, d'un EGFR non muté et d'un ALK non transloqué.
Compte tenu de ces résultats histologiques et de la persistance d'une thrombopénie paranéoplasique de grade 4 (G4), la patiente a été transférée dans le service d'oncologie médicale pour l'administration du premier cycle de chimiothérapie sous étroite surveillance.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire de stade IV (T4N0M1a) EGFR non muté, ALK non transloqué.
Thrombopénie auto-immune paranéoplasique G4.
Anémie de profil mixte G1 secondaire à une carence en fer et en vitamine B12.
G1 leucopénie liée à une carence en vitamine B12.

Traitement
Lors de son admission, une corticothérapie à base de prednisone a été mise en place, avec une faible réponse du TAP, associant des immunoglobulines non spécifiques (Ig-I), sans parvenir à une récupération des taux de plaquettes. Après discussion avec l'hématologie, un thrombopag a été mis en place sans interrompre la corticothérapie. Seule une réponse initiale de 3 jours a été obtenue (passage d'une thrombopénie G4 à G2).
La thrombopénie a limité à la fois les procédures diagnostiques et le traitement par chimiothérapie chez ce patient, nécessitant une polytransfusion de pools de plaquettes compte tenu de la nécessité de procédures par ailleurs peu invasives afin d'éviter les complications hémorragiques. L'étude immuno-hématologique était négative.
Compte tenu de la toxicité du pemetrexed sur la série mégacaryocytaire, le choix s'est porté sur une monothérapie par cisplatine à la dose de 50 mg/m2. Malgré cela, et avec l'apparition d'une anémie G2, d'une neutropénie G3 et d'une thrombopénie G4, la dose de cisplatine a été réduite à 50 % à partir du deuxième cycle et une surveillance analytique rapprochée a été décidée 48 heures après le cycle de perfusion et de façon hebdomadaire. En outre, le pegfilgrastim a été utilisé en prophylaxie de la neutropénie fébrile (pour éviter les injections multiples en raison du risque élevé de saignement).

Évolution
Parmi les complications, elle a présenté une épistaxis légère et spontanée après le deuxième cycle et une pyélonéphrite aiguë due à Escherichia coli (qui a nécessité une admission après le troisième cycle, suivie d'une diarrhée de grade III probablement liée à une infection à Clostridium difficile, traitée avec des probiotiques). Enfin, après le cinquième et dernier cycle, elle a présenté une neutropénie fébrile de grade G4 avec un foyer pulmonaire qui a détérioré l'état de la patiente jusqu'à un ECOG 2/3. Compte tenu d'une nouvelle progression à plusieurs niveaux mise en évidence par le scanner, la patiente a été orientée vers les soins palliatifs pour un contrôle des symptômes et un traitement de seconde ligne par nivolumab, en fonction de sa situation, compte tenu de la faible toxicité hématologique de ce médicament (4). La patiente ne s'est pas présentée au rendez-vous suivant à l'hôpital de jour car elle est décédée à son domicile.