Anamnèse
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
Femme de 51 ans ayant travaillé comme femme de ménage et n'ayant aucune habitude toxique (n'a jamais fumé). Au moment du diagnostic, elle n'avait aucune allergie médicamenteuse connue, aucun antécédent médical ou chirurgical intéressant et ne suivait pas de traitement chronique.
MALADIE ACTUELLE
Elle a consulté aux urgences en février 2014 en raison d'une symptomatologie clinique de plusieurs semaines de dyspnée progressive jusqu'au moindre effort et de toux avec expectorations hémoptotiques ; à cela s'ajoute une perte de poids non quantifiée.

Examen physique
 Tension artérielle : 115/89 mm Hg ; fréquence cardiaque : 123 bpm ; température : 36,5 ºC ; saturation en O2 de base : 98 % ; ECOG PS 3.
 Conscient, orienté, tachypnéique et dyspnéique avec stridor inspiratoire.
 Poitrine : cœur rythmé à 100 bpm, rhonchi inspiratoire fixe avec prédominance dans l'hémithorax droit et expiration allongée.
 Abdomen : mou et dépressible, non douloureux à la palpation.
 Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signe de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
Radiographie pulmonaire (02/02/2014) : masse hilaire droite.
Tomodensitométrie (TDM) thoracoabdominale (06/02/2014) : masse de 6,8 cm dans le lobe inférieur du poumon droit avec infiltration de la bronche principale jusqu'à la carène et la trachée distale, et qui se poursuit par des conglomérats adénopathiques hilaires, sous-carénaires et paratrachéaux droits, et sans plan de séparation avec l'œsophage et également en contact avec le plateau inférieur de la vertèbre D7. Le reste des organes thoraco-abdominaux n'a pas été modifié.
Bronchoscopie (04/02/2014) : tumeur au niveau de la carène faisant saillie postérieurement avec sténose de plus de 50% de la lumière, qui a été biopsiée ; une aspiration à l'aiguille fine (FNA) du conglomérat adénopathique hilaire droit a également été réalisée.
Étude anatomo-pathologique :
 Biopsie de la masse de la carène trachéale : muqueuse respiratoire avec métaplasie squameuse et infiltration néoplasique par des néoformations épithéliales modérément/pauvrement différenciées de type glandulaire. L'étude immunohistochimique a montré une positivité néoplasique franche pour TTF-1 et CK7, une positivité modérée pour la napsine-A et une positivité minimale pour p63 de manière très dispersée. ALK (D5F3), CK5,6 et CK20 négatifs.
 FNA avec conglomérat adénopathique hilaire droit et aspiration bronchique : présence de cellules compatibles avec un carcinome non à petites cellules peu différencié.

Diagnostic
Le cas a été présenté au Comité multidisciplinaire pour les tumeurs thoraciques et le patient a été diagnostiqué avec un adénocarcinome pulmonaire cT4 pN2 M0 non résécable, stade III B (7e TNM).

Traitement
Un traitement combiné par chimiothérapie (CT) et radiothérapie (RT) était indiqué, mais le patient a été admis avec un ECOG PS 3, de sorte que le traitement concomitant a été rejeté et qu'un traitement initial par RT thoracique a été proposé.
Entre le 5 février et le 20 mars 2014, le patient a reçu un traitement de RT externe sur la lésion pulmonaire et les marges jusqu'à atteindre une dose totale de 64 Gy avec un fractionnement de 4 Gy/1 fraction, 6 Gy en 2 fractions et 54 Gy en 27 fractions ; 5 fractions/semaine. La toxicité la plus notable a été une toux irritative, qui a été correctement contrôlée par des antitussifs. À l'issue du traitement, la patiente a été adressée au service d'oncologie médicale pour une évaluation du traitement séquentiel par QT.

Évolution
La patiente s'est présentée au service d'oncologie médicale le 21 mars 2014, rapportant une amélioration de sa dyspnée, et à l'examen physique, on a constaté qu'elle avait un PS ECOG 1 et un murmure vésiculaire diminué dans l'hémithorax droit. Il a développé une douleur sévère dans l'hémithorax droit (échelle visuelle analogique 8/10) et une dyspnée à l'effort modérée, et une radiographie thoracique a été demandée qui a montré la présence d'un épanchement pleural droit occupant la moitié de l'hémithorax avec une composante d'atélectasie associée. Cette observation a été confirmée par la tomodensitométrie thoraco-abdominale, en plus de la présence d'un épaississement nodulaire pleural droit et d'une adénopathie paratrachéale droite haute de 9 mm de petit axe qui s'était développée par rapport à l'étude précédente, avec une diminution significative de la taille de la masse du lobe inférieur droit, dont seule une coiffe résiduelle persistait autour du hile pulmonaire. Aucune autre anomalie thoracique ou abdominale n'a été observée.
Le 13 avril 2014, une thoracentèse droite à visée diagnostique et thérapeutique a été réalisée, permettant de recueillir 630 ml de liquide clair, avec une amélioration significative de la douleur et de la dyspnée.
- Cytologie du liquide pleural : cellularité abondante avec de fréquents amas pseudonodulaires de cellules atypiques à noyau excentré, nettement hypertrophié, irrégulier et hyperchromatique avec un cytoplasme amplement vacuolisé, ainsi que de nombreux histiocytes, lymphocytes, polymorphonucléaires neutrophiles et cellules mésothéliales, évocateurs d'un adénocarcinome.
Réévaluant le cas comme un adénocarcinome pulmonaire de stade IV en raison de l'atteinte pleurale, la biopsie initiale et la cytologie du liquide pleural ont été demandées pour déterminer le statut EGFR, avec le résultat dans les deux échantillons d'un EGFR muté, délétion de l'exon 19.
Le 5 mai 2014, la patiente a commencé un traitement de première intention à visée palliative par gefitinib 250 mg/jour. Après trois mois de traitement, une réponse partielle a été observée au scanner avec une diminution significative de la nodularité et de l'épanchement pleural droit et la persistance d'un tissu périhilaire droit résiduel, la toxicité la plus notable étant une toxicité cutanée faciale de grade 1.
Après deux ans de traitement, un scanner réalisé en juin 2016 a montré une progression de la maladie en raison d'un épaississement nodulaire pleural droit accru, de l'apparition d'un nouvel implant dans la plèvre costale droite et d'une adénopathie para-œsophagienne droite, ainsi que de nouvelles lésions hépatiques sous-capsulaires dans les segments 8 et 7 mesurant jusqu'à 5 cm.
Une biopsie à l'aiguille a été demandée pour l'une des lésions hépatiques sous-capsulaires : le parenchyme hépatique présentait une infiltration étendue par une cellule de taille moyenne avec un rapport noyau-cytoplasme accru, un noyau basophile homogène et une disposition diffuse. L'immunohistochimie a montré une positivité pour CD56, synaptophysine et CK7. L'échantillon était négatif pour la chromogranine, la napsine-A et le P-40. Le taux de Ki-67 était supérieur à 80 %. Tous ces résultats étaient compatibles avec une tumeur neuroendocrine de haut grade.
Après examen de l'anatomie pathologique de la tumeur initiale et de la métastase hépatique, il a été confirmé qu'elles correspondaient à deux types histologiques différents. D'autres études ont été menées, car on soupçonnait l'existence d'un second néoplasme métachrone.
Tomographie par émission de positrons (PET/CT) : du point de vue du comportement métabolique, les lésions étaient de deux types : les plus agressives situées au niveau sous-capsulaire hépatique, pleural postérieur droit et ganglions lymphatiques du ligament gastro-hépatique ; en revanche, celles situées au niveau du hile pulmonaire droit, de la plèvre costale droite, des nodules paratrachéaux supérieurs droits, para-œsophagiens et épiphréniques, étaient moins agressives.
Scintigraphie à l'octréotide : absorption pathologique au niveau paratrachéal droit et gauche, dans le tractus pleural et la base pulmonaire droite, paracardiaque antérieure, focale dans la lingula et le hile gauche et dans le segment hépatique 7.
Étude anatomo-pathologique de la biopsie hépatique : carcinome neuroendocrine de haut grade.
TTF-1 positif ; ALK négatif ; présence d'une délétion de l'exon 19 de l'EGFR.
Le 18 juillet 2016, le patient a commencé un traitement QT selon le carboplatine AUC-5 jour 1 et l'étoposide 100 mg/m2 jours 1, 2 et 3, tous les 21 jours. En raison de la toxicité, asthénie de grade 3 et neutropénie afébrile de grade 4, la patiente a reçu le deuxième cycle de carboplatine en monothérapie. Après ce cycle, elle a été admise pour des crises tonico-cloniques généralisées et un scanner cérébral a montré la présence de multiples lésions supratentorielles occupant l'espace sans effet de masse. Entre le 1er et le 14 septembre 2016, une RT holocrânienne palliative lui a été administrée avec une dose totale de 30 Gy. Le 22 septembre 2016, elle a commencé un traitement de 3e ligne par erlotinib 150 mg/jour, qu'elle n'a reçu que jusqu'au 10 novembre 2016, date à laquelle il a été interrompu prématurément en raison de la détérioration de l'état général, laissant la patiente définitivement en soins symptomatiques-palliatifs, et elle est décédée le 25 novembre 2016.