Anamnèse
 Antécédents familiaux : une tumeur hypophysaire a été diagnostiquée chez le fils à l'âge de 10 ans.
 Antécédents personnels : sans intérêt, si ce n'est qu'elle ne fume pas et que l'on a diagnostiqué chez elle un macroprolactinome traité par cabergoline (0,25 mg tous les 10 jours) et une hypothyroïdie subclinique traitée par lévothyroxine à raison de 25 mcg par jour. Elle a une bonne qualité de vie, étant indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne et maintenant une vie active.
 Maladie actuelle : elle s'est présentée en août 2012 avec une diplopie, des céphalées hémicrâniennes droites et, plus tard, une hypoesthésie hémicrânienne droite. Pour cette raison, elle a été orientée vers la neurologie pour des examens plus approfondis. Elle souffrait également de douleurs lombaires qu'elle a traitées avec du paracétamol 1 g toutes les 8 heures et, occasionnellement, du métamizole 575 mg, avec une amélioration des symptômes.

Examen physique
Lors de l'examen physique effectué au début, le patient présentait un état de performance de 1 selon l'Eastern Cooperative Oncology Group. Il convient de noter une diplopie binoculaire horizontale lors de l'inclinaison de la tête vers la droite, due à une parésie du quatrième nerf crânien droit (manœuvre de Bielowsky positive) et à une hypoesthésie dans la région frontale droite (premier rameau du cinquième nerf crânien droit). Le reste de l'examen physique était sans particularité.

Examens complémentaires
 Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) du crâne (septembre/12) : résultats compatibles avec un méningiome mesurant 10 x 8 mm dans la partie infratentorielle de la cisterna ambiens droite avec atteinte probable des troisième et quatrième nerfs crâniens ipsilatéraux et un autre méningiome mesurant 15 x 13 mm dans l'atrium du ventricule latéral gauche.
 Examens de laboratoire : aucun résultat pertinent.
 Au vu des résultats de l'IRM crânienne, le patient a été adressé à un neurochirurgien. Dans un premier temps, la radiochirurgie a été envisagée mais, compte tenu de la progression des symptômes neurologiques et de la croissance de la lésion pétroclivale droite lors d'un nouveau scanner et d'une IRM crânienne réalisés en janvier 2012, une résection chirurgicale a finalement été décidée, La résection chirurgicale a finalement été décidée avec un diagnostic anatomopathologique de métastase d'un adénocarcinome modérément différencié d'origine pulmonaire avec un profil immunohistochimique positif pour CKA31/AE3, CK7 et TTF1 et négatif pour CK20, chromogranine, synaptophysine, p63 et thyroglobuline.
 L'étude moléculaire a exclu des mutations dans les exons 18, 19, 20 et 21 du gène EGFR et dans les codons 12 et 13 du gène KRAS. De même, aucun réarrangement du gène ALK (région chromosomique 2p23) ni la mutation V600E dans l'exon 15 du gène BRAF n'ont été détectés. Aucune amplification du gène MET (région chromosomique 7q31.2) ou mutation du gène PI3K n'a été mise en évidence.
 Tomodensitométrie thoracique et abdominale (19/02/13) : thromboembolie pulmonaire bilatérale étendue et néoplasie pleuropulmonaire dans le lobe supérieur droit avec de multiples métastases pleurales et ganglionnaires dans le médiastin, la région périportale et le rétropéritoine. En outre, de multiples métastases hépatiques sont mises en évidence dans la glande surrénale gauche et des métastases osseuses blastiques universelles dans les corps vertébraux lombaires et dorsaux, les arcs costaux et l'anneau pelvien avec une fracture pathologique de L4.
 IRM de la colonne dorsolombaire (26/2/13) : elle confirme la présence de métastases à ce niveau avec une masse de tissu mou paravertébral de T7 à T10 sans invasion du canal rachidien ni atteinte de la moelle épinière.

Diagnostic
 Adénocarcinome pulmonaire de stade IV (métastases cérébrales, osseuses, pleurales, ganglionnaires, hépatiques et surrénaliennes). Type sauvage EGFR, ALK, KRAS, MET, PI3K et BRAF.
 Fracture pathologique de L4 sans atteinte de la moelle épinière dans ce contexte.
 TEP bilatérale fortuite.

Traitement
Le patient a été admis dans le service d'oncologie médicale pour commencer un traitement anticoagulant à l'héparine de bas poids moléculaire et recevoir une radiothérapie holocrânienne de 30 Gy en 10 doses massives de 3 Gy par séance. Par la suite, il a reçu une RT analgésique sur les métastases douloureuses de la colonne vertébrale dorsale avec une dose totale de 12 Gy en trois doses massives de 4 Gy par séance.
En mars 2013, elle a commencé un traitement de chimiothérapie avec du cisplatine 80 mg/m2 et du pemetrexed 500 mg/m2 jour 1 tous les 21 jours, recevant 6 cycles jusqu'en juillet 2012 avec une réponse partielle après trois cycles comme meilleure réponse et une stabilisation de la maladie après le sixième cycle, initiant un suivi ultérieur. La toxicité comprenait des nausées, des vomissements, une asthénie, une mucosite et une neutropénie de grade 2, nécessitant une réduction de 25 % de la dose de cisplatine après le troisième cycle, avec une bonne tolérance par la suite.

L'évolution
En février 2014, il signale une augmentation des douleurs osseuses au niveau des hanches, du dos et des bras, ainsi que l'apparition d'un nodule sous-cutané dans la région dorsale. Un scanner de réévaluation a montré une progression adénopathique médiastinale, axillaire et abdominale, ainsi qu'une progression pulmonaire et l'apparition de métastases cutanées dans la région dorsale supérieure. Au vu de ces résultats, l'inclusion dans la MC avec immunothérapie a été évaluée, et la détermination de PDL1 a été demandée, ce qui s'est avéré négatif, de sorte qu'en mai/14, le traitement a commencé dans le cadre d'un essai clinique avec PM1183 tous les 21 jours, recevant 3 cycles jusqu'en juillet/14 avec une nouvelle progression de la maladie abdominale (hépatique, ganglionnaire, rénale, ovarienne et péritonéale) et une augmentation de l'épanchement pleural en tant que meilleure réponse. En termes de toxicité, elle a présenté une neutropénie de grade 4, une asthénie de grade 3 et des nausées/vomissements de grade 1.
Comme il s'agissait d'une femme jeune, non fumeuse, oligosymptomatique et ALK-EGFR négative, un test de réarrangement du gène ROS1 a été demandé, qui s'est avéré positif. Ainsi, en août 2014, un traitement par crizotinib 250 mg toutes les 12 heures a été débuté avec une réponse radiologique partielle significative et un bénéfice clinique après les trois premiers mois de traitement et une stabilité ultérieure de la maladie. Après une ILP de 28 mois, une progression de la maladie péritonéale, annexielle et pleurale a été détectée lors d'une tomodensitométrie de réévaluation en décembre 2016.
Pendant cette période, elle a maintenu une bonne tolérance au traitement avec des photopsies occasionnelles, un œdème bimalléolaire et une constipation de grade 1 comme seule toxicité initiale, avec une neutropénie fluctuante de grade 2-3 apparaissant 20 mois après le traitement sans épisode infectieux intercurrent, maintenant une vie active et normale tout au long de cette période.
En février 2017, elle a débuté un traitement de 4ème ligne par lorlatinib 100 mg/24 heures par cycles de 21 jours, dans le cadre d'un usage compassionnel. A ce jour, elle a reçu 6 cycles avec une stabilité radiologique de la maladie, sans toxicité rapportée et en restant pratiquement asymptomatique.