Anamnèse
Le patient était âgé de 67 ans au moment du diagnostic, avec des antécédents personnels d'hypercholestérolémie sous traitement par statine et d'altération basale de la glycémie chez les témoins, ex-fumeur depuis cinq ans (24 paquets-années). Il n'a pas subi d'intervention chirurgicale et n'a pas d'antécédents familiaux intéressants.
Il a consulté à la clinique gastro-intestinale en juillet 2014 pour des symptômes d'évolution de quatre mois consistant en épigastralgies, constipation et syndrome constitutionnel avec perte de poids involontaire d'environ 7 kg. Les analyses sanguines n'ont révélé aucun paramètre anormal, à l'exception de marqueurs tumoraux élevés, avec un CEA de 15 ng/ml (0-5 ng/ml) et un Ca 19,9 de 30 U/ml (0-37 U/ml). Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé, montrant une néoformation dans le sigmoïde avec une composante adénopathique locorégionale et des lésions probablement métastatiques dans les segments II et VI. Une endoscopie a été réalisée montrant une lésion sténosante infranchissable à 40 cm de la marge anale externe, sur laquelle des biopsies ont été réalisées confirmant le diagnostic anatomopathologique d'adénocarcinome bien différencié avec expression normale des protéines réparatrices par étude immunohistochimique, RAS muté.

Examen physique
Bon état général. Hémodynamiquement stable. Examen physique sans particularité.

Examens complémentaires
Les analyses sanguines n'ont pas révélé de paramètres anormaux, à l'exception de marqueurs tumoraux élevés, avec un CEA de 15 ng/ml (0-5 ng/ml) et un Ca 19.9 de 30 U/ml (0-37 U/ml). Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé, montrant une néoformation dans le sigmoïde avec une composante adénopathique locorégionale et des lésions probablement métastatiques dans les segments II et VI. Une endoscopie a été réalisée montrant une lésion sténosante infranchissable à 40 cm de la marge anale externe, sur laquelle des biopsies ont été réalisées confirmant le diagnostic anatomopathologique d'adénocarcinome bien différencié avec expression normale des protéines réparatrices par étude immunohistochimique, RAS muté.

Diagnostic
Le cas a été présenté à un comité multidisciplinaire et un diagnostic d'adénocarcinome sigmoïdien sténosant, pT3N2bM1 (en raison d'une atteinte hépatique potentiellement résécable, groupe ESMO 1), RAS muté a été posé.

Traitement
Compte tenu des symptômes du patient, il a été décidé de procéder à une chirurgie programmée de la tumeur primaire par sigmoïdectomie laparoscopique, suivie d'un traitement néoadjuvant, sur la base duquel les métastases hépatiques seraient traitées à un stade ultérieur.
Dans les jours précédant l'opération, l'examen physique a révélé une masse indurée sus-claviculaire gauche d'environ 4 cm, qui n'avait pas été détectée auparavant par le patient. Une ponction-aspiration à l'aiguille fine a été réalisée et a confirmé le diagnostic de métastase ganglionnaire due à un adénocarcinome du côlon. Au vu de cette découverte, une intervention chirurgicale de la tumeur primaire a été décidée en raison de symptômes obstructifs, l'anatomie pathologique étant compatible avec un adénocarcinome du côlon de stade pT3N2b. Une fois l'opération terminée, une chimiothérapie de première intention a été mise en place selon le schéma FOLFOX-bevacizumab, qui a été bien tolérée.

Évolution
Lors de la consultation précédant le début du troisième cycle, une aggravation clinique et une croissance de la masse adénopathique sus-claviculaire ont été observées, ainsi qu'une nouvelle dysphagie pour les solides. Un scanner a été réalisé pour réévaluer la maladie, confirmant la progression de la maladie au niveau supraclaviculaire (croissance >35% selon les critères RECIST) avec une stabilité radiologique des lésions hépatiques. De même, le marqueur tumoral CEA a été élevé à 52 (0-5 ng/ml).
A ce stade (décembre 2014), et compte tenu de la progression rapide de la maladie, un traitement de seconde ligne par FOLFIRI-aflibercept a été débuté. Progressivement, une nette amélioration clinique a été observée avec une diminution de la masse adénopathique sus-claviculaire après le deuxième cycle de traitement. Un scanner de réévaluation après le sixième cycle de traitement en mars 2015 a montré une réponse radiologique partielle (réduction de >30% des adénopathies supraclaviculaires, disparition des métastases hépatiques du segment II et réduction de >25% des métastases hépatiques du segment VI).
La tolérance au traitement étant bonne, il a été décidé de poursuivre le même schéma thérapeutique jusqu'à progression de la maladie ou toxicité ingérable. FOLFIRI-aflibercept a été poursuivi pour un total de 43 cycles (dernier cycle le 7 octobre 2016), en maintenant la réponse clinique et biochimique et la stabilisation de la maladie. Les principales toxicités ont été une diarrhée de grade 2 résolue par du lopéramide de manière ponctuelle, une mucosite de grade 1, une hypertension contrôlée par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et une asthénie de grade 1. Aucun ajustement de dose n'a été nécessaire en raison de la toxicité.
En octobre 2016, la patiente a présenté une dysphonie d'apparition récente, initialement attribuée à la toxicité de l'aflibercept, raison pour laquelle il a été décidé de suspendre le traitement et de réaliser un bilan radiologique précoce. Un scanner de réévaluation a été réalisé le 15 novembre 2016, qui a montré une progression au niveau supraclaviculaire, pulmonaire bilatéral et hilaire hépatique.
Compte tenu du bon état général de la patiente (ECOG 1) et de la bonne tolérance aux traitements antérieurs, il a été décidé d'initier une troisième ligne de traitement. Le patient a été proposé pour inclusion dans l'essai clinique COTEZO (NCT02788279) mais, en attendant le début de l'essai, il a présenté une détérioration clinique avec un syndrome constitutionnel marqué et un ECOG 3. Il a donc été décidé d'arrêter le traitement actif et de débuter des soins de support. Le patient est décédé le 20 janvier 2017.