Patient de 57 ans sans allergie médicamenteuse connue, ex-fumeur de 40 paquets/an et ayant des antécédents de dyslipidémie, sous traitement par Simvastatine et ayant subi une néphrectomie totale en juillet 2012 en raison d'une tumeur rénale. Il n'était pas suivi par le service d'urologie.
Elle a consulté aux urgences en juin 2015 pour des vertiges avec instabilité de la marche d'une durée de 2 semaines, accompagnés de vomissements de nourriture dans les dernières 48 heures, qui ne se sont pas améliorés avec le traitement vertigineux prescrit aux urgences. Aucun autre symptôme associé. Une tomodensitométrie cérébrale a été demandée en urgence, montrant un LOE dans l'hémisphère cérébelleux droit d'environ 25 mm avec un œdème périlésionnel avec un léger effet de masse sur le quatrième ventricule. Au vu de ces résultats, il a été décidé d'hospitaliser le patient pour compléter l'étude :
- Tomodensitométrie : grosse masse de densité tissulaire molle, homogène, située dans le versant pulmonaire droit en contact avec le médiastin et mesurant 87x66mm, compatible avec une néoplasie pulmonaire et avec un discret motif de vitreux terni du parenchyme adjacent. Aucun autre nodule ou infiltrat pulmonaire n'était évident. Pas d'adénopathie. Une lésion nodulaire mesurant 18x22mm a été identifiée, suggérant une métastase dans la glande surrénale gauche, ce qui est moins probable qu'une adénopathie après une néphrectomie rétropéritonéale.

CONCLUSION : Tumeur pulmonaire T4N0M1b

- FNA (poumon) : Image cytologique suggérant un carcinome indifférencié. Ne se prête pas à une étude immunohistochimique.

Lors de son admission, il a commencé un traitement à base de corticoïdes et de mannitol avec une nette amélioration des symptômes. Il est resté asymptomatique à sa sortie de l'hôpital et a été orienté vers le service ambulatoire d'oncologie médicale.

Au vu des résultats de l'étude, il existe deux diagnostics différentiels possibles, avec des traitements différents :

- Carcinome pulmonaire indifférencié T4N0M1b (lésion cérébrale unique de 2,5 cm) proposant une RT holocrânienne, suivie d'une QT d'induction, puis d'une QT/RT avec intention radicale et enfin d'une radiochirurgie.
- Carcinome pulmonaire indifférencié T4N0M1b (lésion cérébrale, métastase surrénalienne) proposant une RT holocrânienne, une résection par laparoscopie dans les localisations détectées par la TEP-TDM et enfin une QT palliative Compte tenu des deux possibilités, une TEP-TDM a été demandée qui a montré un nodule hypermétabolique de 31 mm (SUV 4.3) dans la fosse rénale gauche, adjacent à des modifications post-chirurgicales et proche de la glande surrénale homolatérale, également avec une infiltration maligne (récidive locale probable vs. adénopathie), ainsi qu'un implant dans la graisse péri-hépatique suggérant une dissémination oligométastatique.
Etant donné la suspicion de 2 tumeurs synchrones : carcinome indifférencié du poumon et récidive locale d'une néoplasie rénale, ceci a été discuté au sein du comité des tumeurs et il a été décidé de commencer le traitement par QT en attendant une laparotomie exploratrice. Si la résection des deux lésions abdominales est réalisée, une résection pulmonaire et une radiochirurgie ultérieure sur la LOE cérébelleuse seront envisagées.
Le traitement est proposé selon le schéma Cisplatine/Docetaxel et en attendant le début de la radiothérapie holocrânienne.
Il a reçu le premier cycle le 8/7/2015, nécessitant une admission 7 jours après l'administration, en raison de symptômes cliniques d'hypertension intracrânienne avec une amélioration des symptômes avec un traitement anti-œdème et recevant par la suite une RT holocrânienne recevant une dose cumulée de 30Gy.
Le patient a également présenté des douleurs dans le membre supérieur gauche nécessitant un ajustement de la médication analgésique et une mucosite de grade 3, et il a été décidé de réduire la dose à 85% dans les cycles suivants. Au total, 3 cycles ont été administrés avec une bonne tolérance ultérieure et une IRM cérébrale a été réalisée avec des critères de réponse partielle et un scanner thoraco-abdominal a montré une amélioration des adénopathies supradiaphragmatiques et de la lésion surrénalienne gauche avec une augmentation minime de la lésion pulmonaire.
Après 6 cycles, le patient a montré un bénéfice clinique et des critères de réponse partielle, il a donc été réévalué par la chirurgie, qui a exclu le traitement chirurgical et a décidé de commencer le suivi.
Après 1 mois de PIL (novembre 2015), une progression de la maladie dans les poumons a été observée, de sorte qu'un traitement de 2e ligne avec NRV oral a été proposé. Elle a reçu un total de 3 cycles, avec des critères de CT (janvier 2016) de progression de la maladie au niveau ganglionnaire, gastro-hépatique et surrénalien gauche.
Il a débuté un traitement de 3ème ligne par Gemcitabine, recevant 3 cycles (le dernier en mars 2016) avec des critères de progression de la maladie au scanner pour l'évaluation de la réponse.
Le patient a présenté une détérioration de l'état général avec PS2 en raison d'un mauvais contrôle de la douleur interscapulaire avec VAS de base de 8, avec irradiation à MSI et perte de force dans les 4ème et 5ème doigts. Après évaluation par l'unité de la douleur, le traitement analgésique a été ajusté, présentant une amélioration avec un SVA de base de 5.
Compte tenu de la progression en 3ème ligne de traitement et de l'absence de réponse aux 2ème et 3ème lignes de chimiothérapie chez un patient symptomatique atteint de PS2, SAISE a été sollicité pour l'administration de Nivolumab en mai 2016, ce qui a été refusé ; le patient a donc demandé un 2ème avis dans un hôpital privé où il a commencé ce traitement et continue d'être suivi par nos soins.
Après 4 cycles de Nivolumab, une IRM cérébrale a été réalisée (avec une diminution significative de la taille) et un scanner a montré l'apparition de nodules subcentimétriques dans le LII et le grand cisura.
Le traitement a été poursuivi jusqu'à ce que les lésions soient considérées comme nouvelles, compte tenu de l'excellent état général du patient et du bénéfice clinique.
Le patient a été admis au service de néphrologie entre le 20 et le 25 juillet 2016 en raison de la présence d'un taux de créatinine de 4,6 dans l'analyse sanguine de contrôle, excluant une origine prérénale. Pendant l'admission, des corticostéroïdes ont été commencés, avec une amélioration progressive jusqu'à atteindre des chiffres de 1,6. Il a été décidé de ne pas effectuer de biopsie étant donné qu'il s'agissait d'un seul patient.
Le traitement a été repris en août 2016 et après 2 cycles, la fonction rénale s'est à nouveau aggravée avec une créatinine de 3,45 et il a été décidé d'admettre le patient en oncologie médicale, en normalisant la fonction rénale avec une thérapie sérique et des corticostéroïdes.
Le nivolumab a été repris avec des contrôles hebdomadaires de la fonction rénale et un régime de corticoïdes pendant le traitement (dexaméthasone 4mg/12h, commençant la veille du traitement avec 5 doses). Après 9 cycles administrés et compte tenu de la réponse clinique, SAISE a été à nouveau demandé et s'est finalement avéré favorable. Le 10e cycle a été administré dans notre centre en octobre 2016.
La patiente a reçu un total de 44 cycles de traitement jusqu'en mai 2018, date à laquelle il a été décidé de mettre fin au traitement. Une IRM et un PET-CT ont été demandés en juin 2018 et ont montré :

L'IRM cérébrale montre une hyperharmonie millimétrique cérébelleuse droite isolée et la TEP-TDM une faible activité métabolique pleurale apicale droite (SUV 2,1) et un foyer hépatique (SUV 3,4) dans le lobe caudé, sans corrélation anatomique avec la tomodensitométrie. L'IRM a exclu une atteinte métastatique au niveau du pancréas.

Compte tenu de la réponse métabolique et radiologique significative après 2 ans de traitement par Nivolumab associée à la toxicité cutanée G2 présentée par la patiente, il a été décidé de suspendre le traitement et le comité des tumeurs a été consulté pour évaluer la radiothérapie sur la tumeur primaire en LSD. La tumeur restante et la zone médiastinale ont reçu une dose de 66Gy entre octobre et novembre 2018.
Depuis, elle est suivie par scanner cérébral et scanner thoraco-abdominal avec des critères de stabilité de la maladie avec une ILP de 9 mois.
