Presentiamo il caso di un maschio di 29 anni (165 cm, 68 kg), afgano, ufficiale di polizia, che ha subito un traumatismo aperto al gomito destro durante un attacco secondario all'impatto di un'arma da fuoco (probabilmente AK-74 7,62 mm). Dopo l'incidente, è stato posizionato un laccio emostatico a livello omerale, è stato applicato topicamente un emostatico granulato (Celox® SAM Medical Products, Newport, Oregon, USA) ed è stato somministrato acido tranexamico (1 g iv). È stato evacuato con un elicottero medico al Ruolo spagnolo 2E a Herat (Afghanistan) arrivando alla sala triage 70 minuti dopo aver subito la ferita.

Alla valutazione primaria, il ferito aveva GCS 15 pts, SatO2 periferico 98%, frequenza cardiaca 110 bpm, pressione sanguigna non invasiva 130/80 mmHg e buon controllo del dolore (VAS 2/10) dopo la somministrazione di midazolam (3 mg iv) e ketamina (30 mg iv). La presenza di una ferita d'arma da fuoco con foro d'entrata nel gomito senza foro d'uscita è stata confermata. I raggi X hanno mostrato una frattura dell'omero distale sinistro, una frattura dell'ulna prossimale sinistra e una frattura del radio prossimale sinistro.
L'intervento chirurgico è stato deciso per lo sbrigliamento, la pulizia, la rimozione delle schegge ossee e il posizionamento di un fissatore esterno sul braccio sinistro in anestesia generale.
Durante lo studio pre-anestetico, non sono state trovate alterazioni significative nell'analisi del sangue, nell'ECG o nella valutazione delle vie aeree. Il paziente non ricordava quando aveva mangiato l'ultima volta e accettò il consenso informato in presenza di un interprete.
In sala operatoria è stato utilizzato un monitoraggio di grado I (O2 SatO2 periferico, frequenza cardiaca, pressione sanguigna non invasiva e capnografia) aumentato con un dispositivo di analisi bispettrale (BIS®), un monitor continuo dell'emoglobina (Masimo® Radical 7) e un termometro orofaringeo. La vittima è stata premedicata con midazolam (1 mg iv) e ketamina (20 mg iv). Dopo 3 minuti di denitrogenazione con 80% FiO2 raggiungendo 100% SatO2, l'anestesia a sequenza rapida è stata indotta con fentanyl (150 μg iv), propofol (130 mg iv) e rocuronio (30 mg iv). È stata eseguita una laringoscopia standard (Cormak II), le vie aeree sono state isolate con un tubo endotracheale da 7,5 mm e il pallone pneumotacografo è stato riempito con aria (8 ml). Dopo aver selezionato i parametri di ventilazione protettiva (VT 420 ml, PEEP 7, FiO2 45%) non sono state necessarie manovre di reclutamento alveolare. Il mantenimento dell'anestesia è stato eseguito con una miscela di O2, aria e sevofluorano. Durante i 75 minuti della procedura chirurgica il paziente è rimasto tachicardico. L'intervento eseguito è stato una riduzione a cielo aperto sotto controllo scopico, osteosintesi transarticolare con impianto di fissatore esterno Hoffmann II Stryker in configurazione multiplanare, lavaggio pulsatile della ferita e debridement del tessuto necrotico che coinvolge l'estensore del carpo ulnare, il flessore del carpo ulnare e il tendine tricipitale.
Profilassi antitetanica, antibiotica (cefazolina 2 g iv e metronidazolo 500 mg iv), gastroprotettiva (omeprazolo 40 mg iv), antiemetica (granisetron 3 mg iv), antinfiammatoria (desketoprofene 50 mg iv), oculare (pomata oculo-epiteliale insieme alla chiusura forzata delle palpebre), ortopedico (protezione delle articolazioni) e termico (regolazione della temperatura della sala operatoria, scaldino dei liquidi e coperta ad aria calda). Per migliorare il controllo del dolore, oltre all'analgesia multimodale (metamizolo 2 g iv, paracetamolo 1 g iv, ketamina 30 mg iv e fentanyl 150 μg iv), è stato utilizzato un blocco nervoso periferico guidato dagli ultrasuoni a livello interscaleno utilizzando 37 mg di bupivacaina 0,25%. L'istruzione è stata senza problemi e non è stata necessaria alcuna antagonizzazione degli oppioidi o inversione del rilassante muscolare. Il paziente è stato ammesso stabile e con un buon controllo del dolore nell'unità di terapia intensiva e successivamente trasferito nel reparto di degenza. È stato dimesso dal Ruolo 2E 72 ore dopo l'attacco ed evacuato in un ospedale militare afgano per la guarigione dei tessuti molli e la futura osteosintesi.


