Un paziente di 60 anni si è recato al pronto soccorso perché, secondo i familiari, al risveglio dopo 15 ore di sonno presentava un quadro di disorientamento, difficoltà ad articolare il linguaggio, con eloquio e comprensione conservati, visione offuscata e visione doppia verticale. Non aveva perdita di coscienza, palpitazioni, dolore toracico o febbre.
L'anamnesi del paziente comprendeva un ex fumatore da 15 anni, iperteso in trattamento con enalapril e dislipidemico in trattamento con simvastatina.
L'esame ha rivelato una paresi del quarto nervo cranico dell'occhio destro, oltre a un coinvolgimento incompleto del terzo nervo bilaterale e del sesto nervo destro, prevalentemente inferiore, che si manifesta sotto forma di diplopia binoculare verticale. Il resto dei nervi cranici era normale. Non vi era alcuna evidenza di deficit motori o sensoriali associati, Romberg negativo, nessuna dismetria e nessun segno meningeo. È stato evidenziato un disturbo dell'andatura con tendenza alla lateropulsione verso destra.
Oltre al protocollo di emergenza di base, all'emogramma, alla biochimica, allo studio della coagulazione, alla radiografia semplice del torace e all'elettrocardiogramma, che sono risultati normali, prima del ricovero nel reparto di Neurologia è stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) cranica a 64 canali, che è stata refertata come una scansione priva di apparenti reperti patologici.

Durante il ricovero, persisteva la diplopia, che è stata corretta con un'occlusione monoculare alternata, e persistevano l'instabilità e i disturbi dell'andatura.
Il terzo giorno di ricovero è stata completata una risonanza magnetica encefalica con RM Philips 1,5 T, che ha evidenziato microinfarti solitari nella sostanza bianca profonda e lesioni ischemiche acute di localizzazione paramediale in entrambi i talami e nel mesencefalo anteriore, compatibili con l'ostruzione dell'arteria di Percheron3. Le sequenze Flair e l'uso della diffusione sono particolarmente utili per osservare queste lesioni.

Il caso è stato inviato al reparto di cardiologia e, data l'origine embolica dei sintomi, si è deciso di iniziare l'anticogulazione orale con Dabigatran a causa dell'elevato rischio di recidiva. L'evoluzione del paziente è stata favorevole e, con il trattamento riabilitativo, è stata raggiunta l'autonomia della deambulazione, con un progressivo miglioramento della diplopia.

