Donna single di 29 anni, che vive con i suoi genitori, senza storia di patologia organica o psichiatrica o abuso di droghe, ammessa in neurologia per alterazioni comportamentali, disorientamento e mancanza di connessione con l'ambiente. La famiglia ha riferito che si trattava del primo episodio di queste caratteristiche, che nelle ultime 2 settimane avevano visto la paziente scoraggiata, poco comunicativa (non hanno identificato alcun fattore scatenante o scompensante, la relazione con la paziente era buona, aveva una buona rete di supporto sociale, un buon rendimento lavorativo, etc.), sembrava talvolta smarrita, parlava anche incoerentemente ("le vene della testa erano secche"), non c'era alterazione dei suoi ritmi biologici. Tutto questo è stato causa di grande ansia in famiglia, così il medico di famiglia è stato consultato, e lei è stata trattata come depressa e le è stata prescritta la sertralina 50 mg/giorno (1 settimana prima del ricovero). L'evoluzione era torpida, con episodi di agitazione psicomotoria e disorientamento, motivo per cui la famiglia ha deciso di portare il paziente al pronto soccorso. Non c'era nessuna storia familiare di malattie psichiatriche o organiche significative. All'esame, a parte il disorientamento spazio-temporale e l'agitazione, non è stato trovato nulla di notevole, e non c'era alcuna focalità neurologica.
Gli esami di laboratorio (emogramma, coagulazione, test di funzionalità epatica, renale, tiroide, urine, acido folico e vitamina B12) e la tomografia cerebrale erano normali. Le tossine delle urine erano negative. La puntura lombare (LP) ha mostrato 26 leucociti/mm3. Al pronto soccorso si è presentata con una crisi tonico-clonica generalizzata ed è stata ricoverata con una diagnosi presuntiva di encefalite virale, e il trattamento è stato iniziato con aciclovir e acido valproico.
Durante il suo ricovero è stata valutata dalla psichiatria. La famiglia riferì nuovamente che la paziente era stata svogliata per 2 settimane, ripetendo che aveva "vene secche in testa". È stata classificata come depressione psicotica e le è stata prescritta la venlafaxina 75 mg/giorno. La sierologia per HIV, Brucella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, Sifilide, Toxoplasmosi e Epstein Barr era negativa.
Durante la prima settimana di ricovero il paziente era confuso, presentava soliloqui e risate immotivate. La puntura lombare è stata ripetuta (34 leucociti/mm3, linfociti 100%, sierologia e coltura del liquido cerebrospinale (CSF) per Brucella, Lúes e Borrellia erano negativi). La risonanza magnetica cerebrale (MRI) era normale. L'antidepressivo è stato interrotto e la tiapride è stata prescritta.
Durante la seconda settimana, l'elettroencefalogramma (EEG) ha mostrato segni di moderata encefalopatia lenta diffusa. La paziente non rispondeva a semplici comandi, era mutativa, stuporosa, quindi la tiapride è stata interrotta, lasciandola sotto aloperidolo intramuscolare in caso di agitazione. A causa dell'evoluzione torpida, è stata ricoverata in terapia intensiva, interrompendo l'acido valproico e iniziando il levetirazepam. Il paziente ha iniziato a presentare movimenti involontari e distonia. L'ecocardiografia transtoracica era normale. Sono state aggiunte megadosi di corticosteroidi ed emina (sospetta porfiria acuta intermittente). A causa delle crisi toniche complesse più frequenti, sono state decise la sedazione e l'intubazione endotracheale. Non sono state rilevate uroporfirine, le coproporfirine e lo zinco erano nei limiti normali (quindi l'emina è stata interrotta). La puntura lombare è stata ripetuta e la reazione a catena della polimerasi per il micoplasma e i micobatteri è risultata normale.
Durante la quarta settimana, la sedazione fu ritirata: rispondeva a comandi semplici, aveva mioclono facciale e movimenti buccolinguali, e fu eseguita l'estubazione. L'EEG continuava a mostrare segni di encefalopatia diffusa. La malattia di Prion è stata esclusa (negativo per la proteina CSF). L'ecografia ginecologica ha mostrato un'ovaia leggermente ingrossata.
Durante la sesta settimana, la ceruloplasmina, il rame nel siero e l'ecografia addominale erano normali. Il paziente era più cosciente e reattivo. La possibilità di encefalite è stata sollevata in relazione a un teratoma che non è stato trovato. La puntura lombare è stata ripetuta cercando la presenza di anticorpi paraneoplastici (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-fisina, anti-Tr e anti-canale del calcio), che sono risultati negativi, ad eccezione degli anticorpi anti-NMDA. Chiamata nuovamente la psichiatria per agitazione psicomotoria e deliri autoreferenziali, fu iniziato lo ziprasidone 40 mg/die, arrivando fino a 160 mg/die con progressivo miglioramento. La diagnosi finale fu di encefalite da recettori N-metil-D-aspartato (ECR-NMDA) e disturbo psicotico secondario a patologia organica (ECR-NMDA).


