Una ragazza di 13 anni viene al centro di salute accompagnata da sua madre, che chiede di essere vaccinata contro la tubercolosi. Sta progettando un viaggio di studio negli Stati Uniti e le viene detto che questo è uno dei requisiti per accedere all'istruzione in alcuni centri di quel paese. Viene informata che il vaccino non è disponibile nel centro sanitario, in quanto non è incluso nell'attuale programma di immunizzazione della Comunità di Madrid, così come la possibilità di frequentare il Centro Internazionale di Vaccinazione. Tuttavia, la madre ha dichiarato che, a causa della sua professione, aveva accesso a questo vaccino e ha solo richiesto che fosse somministrato nel centro, con la famiglia stessa che forniva il vaccino.
Dopo che il vaccino è stato somministrato e la ragazza ha lamentato dolore al sito di iniezione, accompagnato da una sensazione di vertigine, è stata assistita secondo il protocollo. Controllando la confezione del vaccino, si è scoperto che la fiala da 2 ml che era stata inoculata non era una singola dose, la forma usuale di presentazione del vaccino, ma conteneva 20 dosi, che sono state inoculate per via intramuscolare, dato il volume della presentazione (la dose usuale per gli adulti è 0,1 ml, iniettata per via sottocutanea).
Dopo aver verificato che le condizioni della ragazza sono buone e che i suoi segni vitali sono normali, si informa la famiglia dell'errore commesso e si informano le autorità sanitarie competenti. Per ottenere più informazioni possibili sul vaccino, abbiamo contattato l'Istituto di Tossicologia e il Servizio di Medicina Preventiva dell'Ospedale Universitario 12 Octubre, il Dipartimento di Gestione dell'Area di Riferimento, così come il Servizio di Malattie Infettive dello stesso ospedale e il laboratorio di produzione (Pharmacia Spain) e il Centro Internazionale di Vaccinazione.
La ragazza è stata monitorata clinicamente presso il Dipartimento di Malattie Infettive dell'Ospedale Universitario 12 de Octubre per sei mesi, con studi analitici e test di immunità, che erano tutti normali sia all'inizio dell'evento che durante la sua evoluzione. Non ha sviluppato alcun tipo di reazione al sito di iniezione né nel periodo immediato né durante il periodo di follow-up, ed è stata dimessa senza alcun incidente. Non ha ricevuto alcun trattamento antitubercolare durante il suo follow-up.


