Il paziente era un uomo di 42 anni con una malattia parodontale aggressiva, senza altre patologie di interesse.
L'intervento ha seguito la seguente sequenza:
- Incisione sopracrestale con scarichi posteriori e mediali per evitare la tensione del lembo e per localizzare adeguatamente i mentonieri.
- Curettage intenso degli alveoli post-estrattivi, se presenti.
- Identificazione dei mentonieri.
- Regolarizzazione della cresta, cercando di garantire che tutti gli impianti siano alla stessa altezza occlusogeniale.
- Osteotomia centrale con una fresa da 2 mm a una profondità di 10 mm; confermare con un indicatore di direzione che l'osteotomia sia perpendicolare alla linea bipupillare.

- Posizionamento della "guida all-on-4": si tratta di una guida (Nobelbiocare®) che, grazie alle sue marcature e ai suoi riferimenti, permette di inserire gli impianti con la giusta angolazione (circa 30º) mantenendo la lingua lontana dal campo chirurgico.

- Preparazione dei siti implantari distali con inclinazione di 30º. Si noti la presenza del molare distale destro che è stato utilizzato dalla paziente per trattenere la protesi rimovibile e che verrà rimosso nella stessa seduta.

- Si noti anche la presenza sul lato sinistro di un'antiestetica diapnea nella commissura labiale inferiore, che verrà successivamente rimossa mediante escissione chirurgica convenzionale.
- Si nota anche che il letto di preparazione dell'impianto distale destro si trova in verticale rispetto all'uscita del mentoniero.
- Si procede alla fresatura e all'inserimento dell'impianto distale destro (impianto Nobelbiocare® Brånemark, Ti-Unite Groovy 3,75 x 15), delle stesse dimensioni delle altre tre fissazioni utilizzate nel caso.
- Occorre fare attenzione a non utilizzare un numero eccessivo di frese, in modo da ottenere una coppia di inserimento minima di 35 N cm.
- Sugli impianti distali utilizziamo sempre frese svasate, in modo che siano sommerse (infraossee) distalmente e che non vi siano anse esposte mesialmente, data l'inclinazione di queste fissazioni.
- Una volta posizionato il primo impianto distale, si inserisce il corrispondente abutment multi-unità angolato di 30°. Come si può vedere nella figura 4, l'inclinazione di 30° dell'impianto, corretta con un abutment con la stessa angolazione, determina una perpendicolare alla cresta e, come vogliamo, alla linea bipupillare.

- Ripetiamo la procedura con l'impianto/moncone distale sinistro.
- Successivamente, prepariamo i letti per gli impianti mesiali, cercando di mantenere il parallelismo e l'equidistanza tra loro e con gli impianti distali.

- Posizioniamo gli abutment multi-unità diritti sugli impianti mesiali già inseriti.
- Successivamente, applichiamo il torque appropriato (15 N cm sugli impianti posteriori e 35 su quelli anteriori), poiché questi monconi non verranno mai più rimossi (su di essi verranno realizzate le protesi provvisorie e definitive).
- Quindi avvitiamo i cilindri provvisori in titanio che saranno poi incorporati nella protesi provvisoria e suturiamo la ferita intorno ad essi con una sutura riassorbibile.
- Una volta suturata l'intera incisione, svitiamo i cilindri e usiamo un bisturi circolare intorno ai pilastri a più unità, in modo che la gengiva non sia d'intralcio durante l'avvitamento e lo svitamento intraoperatorio nei minuti successivi.
- Controlliamo il posizionamento passivo della protesi, abbassandola se necessario.
- Rifoderiamo la protesi con silicone denso e facciamo mordere il paziente. Una volta che la protesi si è fissata, i segni degli abutment a più unità su di essa segneranno i punti in cui la protesi deve essere forata, una manovra che poi eseguiremo.
- Riavvitiamo i cilindri in titanio.
- Controlliamo la sede passiva della protesi perforata e vediamo se i cilindri consentono la massima intercuspidazione; in caso contrario, rifiliamo i cilindri per consentirla.
- Posizioniamo una diga di gomma per isolare il campo chirurgico durante le manovre successive.

- Inseriamo del cotone idrofilo nei camini dei cilindri e chiudiamo le perforazioni della protesi con cera morbida.
- Asciughiamo bene la protesi, la riempiamo di resina autopolimerizzante e la facciamo mordere al paziente.

- Rimuoviamo i "tappi" di cera e riempiamo con altra resina occlusalmente, lasciando scoperto solo l'accesso alle viti.
- Lasciamo indurire completamente, svitiamo e controlliamo la stabilità dei cilindri già incorporati nella protesi.

- Riempiamo i fori (pori) con altra resina e tagliamo i cilindri a filo della protesi.
- Tagliamo le alette e le estremità distali della protesi (nella protesi provvisoria non lasciamo praticamente alcuno sbalzo); rimuoviamo la diga di gomma.
- Rimuoviamo anche l'eventuale resina a contatto con la flangia; a tale scopo utilizziamo il GC Fit-checker® usato per la ribasatura, che ci mostra l'area che esercita pressione sulla flangia.

- Lucidiamo la protesi, la avvitiamo definitivamente a 15 N cm e regoliamo l'occlusione.

- Dopo 15 giorni, il paziente viene a fare un controllo e rimuoviamo la sutura a cui abbiamo accesso; il resto, essendo riassorbibile, non ci preoccupa

- A questo punto addestriamo il paziente a maneggiare Superfloss® in modo che l'igiene sia ottimale (è abbastanza semplice, visto che si tratta solo di quattro impianti).
- Eseguiamo controlli regolari fino alla realizzazione della protesi definitiva dopo 5-6 mesi.
Durante questo periodo non è necessario svitare la protesi provvisoria.

