Una donna di 66 anni è stata sottoposta a isterectomia più annessectomia bilaterale e linfoadenectomia per adenocarcinoma endometriale. Background: distrofia miotonica tipo I (DM tipo I) o malattia di Steinert, pacemaker per AVB completo, malattia polmonare restrittiva che richiede ventilazione meccanica non invasiva notturna (NIV), malattia epatica cronica non virale con ipertransaminasemia monitorata dal tratto digestivo, ipotiroidismo in trattamento con levotirosina e pressione alta in trattamento con candesartan. Precedenti interventi chirurgici: colecistectomia per laparotomia 20 anni fa e chirurgia della cataratta bilaterale, entrambi senza complicazioni.
- ECG: ritmo sinusale. Cattura ventricolare del pacemaker. Blocco di branca sinistra completo.
- Radiografia del torace: modello restrittivo. Lieve versamento pleurico sinistro.
- Spirometria: FEV1 0,88 l (45,3%), FVC 1,16 L (49,6%), FEV1/FVC = 0,76.
- Gas sanguigni arteriosi: pH 7,44, PO2 53 mmHg, PCO2 51 mmHg, HCO3 34,6 mmol/l.
- Emogramma: Hb 11.4 g/dl, Ht 35.6%, piastrine 85x1000/μl, leucociti 4.6x1000/μl
- Coagulazione: attività protrombinica 80%, aPTT 24,8 s.
All'arrivo in sala operatoria, il paziente era normoteso, normotermico e con una saturazione di ossigeno arterioso del 99% con 02 in occhiali nasali a 3 litri al minuto. La premedicazione con benzodiazepine è stata evitata.
Si decise di eseguire un'anestesia intratecale con bupivacaina iperbarica allo 0,5%, 9 mg, più 5 μg di fentanyl; la tecnica fu eseguita senza incidenti. Nella prima ora sono stati somministrati paracetamolo 1 g iv, metamizolo 2 g iv, desametasone 4 mg iv, dexketoprofene 50 mg iv e fluidoterapia con riscaldatore. Durante questa prima ora, l'utero e gli annessi sono stati resecati. Dopo 100 minuti e in coincidenza con la linfoadenectomia iliaca e para-aortica, il paziente ha presentato dolore, quindi si è deciso di iniettare 10 mg di ketamina in bolo (evitando l'uso di benzodiazepine, morfina e propofol). Un totale di 40 mg di ketamina è stato utilizzato, fornendo un'analgesia soddisfacente senza effetti collaterali. La meccanica ventilatoria e la saturazione di O2 sono rimaste invariate durante l'operazione, con l'unico supporto respiratorio costituito dall'ossigenoterapia che stava già ricevendo in reparto (O2 in occhiali nasali a 3 l/min).
L'intervento è stato completato dopo 150 minuti senza incidenti. Nell'unità di rianimazione, sono stati somministrati NIV (CPAP a 5 cmH2O), blocco transaddominale percutaneo bilaterale (TAP) (7,5 ml di ropivacaina 0,5% e 7,5 ml di mepivacaina 1% in ciascun addome) e blocco del retto addominale (5 ml di ropivacaina 0,5% su ciascun lato), entrambi efficaci. L'analgesia è stata prescritta per il reparto di degenza evitando gli oppioidi, dove è arrivata tre ore dopo il ricovero in rianimazione.
Durante la sua permanenza nel reparto, la paziente è rimasta stabile e con dolore controllato, ed è stata dimessa dall'ospedale il quinto giorno dopo l'operazione.


