Una donna di 77 anni, senza precedenti, si è consultata per una lesione sul cuoio capelluto presente da più di due anni, con una crescita progressiva nell'ultimo anno e che dava fastidio quando veniva sfregata. Si trattava di una lesione papulare eritemato-violacea dura di 6 mm nella regione parietooccipitale. La lesione è stata escissa mediante taglio e nitrato d'argento, ma ha sanguinato molto e non è stato possibile ottenere un campione sufficiente per lo studio anatomopatologico (AP). Dopo 6 mesi, la lesione è ricresciuta con caratteristiche simili nella stessa sede ed è stata rimossa mediante escissione ellittica e bisturi elettrico. L'analisi AP ha evidenziato la presenza di tessuto tiroideo differenziato nella pelle. Il tumore era localizzato nel derma medio e profondo e consisteva in strutture follicolari di dimensioni variabili contenenti materiale colloide con vascolarizzazione periferica e rivestite da una fila di cellule cubiche con un basso numero di mitosi. L'esame immunoistochimico ha rilevato un'intensa espressione citoplasmatica e intracolloidale della tireoglobulina, della cheratina 7 e 19. Alla luce di questi risultati, la paziente è stata indirizzata a noi per la valutazione delle metastasi di un carcinoma tiroideo precedentemente sconosciuto.

All'anamnesi il paziente era asintomatico e non presentava alcuna anamnesi di interesse. L'esame fisico ha rivelato un gozzo di grado Ib con un nodulo di 2-3 cm nella LTD che saliva bene alla deglutizione, senza linfonodi palpabili, mentre il resto era normale. Esami complementari: TSH 0,55 mU/L (0,35-5,5), T4l 1,23 ng/dL (0,8-1,76), T3l 3,19 ng/mL (2,3-4,2), anticorpi anti-TPO e anti-TG non rilevabili e TSI negativo, che sono rimasti invariati durante tutto il follow-up. L'ecografia tiroidea ha mostrato un gozzo multinodulare, con un nodulo dominante di 25 x 15 mm di ecogenicità mista con aree iper-ipoecogene e calcificazioni grossolane nella LTD e aree ipoecogene poco definite nell'area caudale, dove è stato eseguito l'FNA, segnalato come tumore follicolare. Un mese dopo, è stata eseguita una tiroidectomia più linfadenectomia del comparto centrale. La biopsia intraoperatoria è stata refertata come carcinoma papillare. L'analisi AP del campione chirurgico ha evidenziato un carcinoma misto papillare e follicolare, ben differenziato (90%) e solido con un 10% scarsamente differenziato, parzialmente incapsulato con estesa infiltrazione della capsula e dei suoi vasi. Le dimensioni della porzione incapsulata erano di 15 mm e di 30 mm per l'intero tumore. Non è stata osservata alcuna estensione extratiroidea e i margini chirurgici erano liberi, il più vicino era di 1 mm posteriore. Quando il compartimento centrale è stato svuotato, sono stati ottenuti 4 linfonodi che sono risultati privi di tumore.

Prima del trattamento con radioiodio è stato eseguito uno studio di estensione mediante uno studio metabolico con 8,26 mCi di 18FDG, RMN cerebrale e pelvica e scintigrafia ossea, che è risultato negativo. Settanta giorni dopo l'intervento, sono stati somministrati 104,7 mCi di I131 dopo TSHrh. Il TG sierico basale era di 351 µg/L (1,6-60). Il TG stimolato era di 1788,7 µg/L (47-10000) con un TSH basale di 117 mU/L (0,37-4,7). L'RCT post-I131 ha mostrato residui post-tiroidectomia localizzati nella camera posteriore sinistra, insieme a un diffuso coinvolgimento miliario in entrambi i parenchimi polmonari compatibile con una metastasi. Un mese dopo l'ablazione radioiodica e in trattamento con 100 µg di levotiroxina, presentava TG 37 µg/L (1,6-60), TSH 1,96 mU/L e T4l 1,43 ng/dL; a quel punto la dose di levotiroxina è stata aumentata a 125 µg. Alla valutazione 6 mesi dopo l'ablazione con radioiodio la TG era 2,78 con TSH 0,03 e T4l 1,96, quindi le è stata somministrata un'altra dose di radioiodio di 125 mCi; e 2 mesi dopo è stata rilevata una TG<0,20 µg/L con TSH 0,04 mU/L e T4 1,6 ng/dL. La paziente verrà rivalutata tra 4 mesi con la quantificazione del TG stimolato dopo TSHrh e successiva RCT per confermare la guarigione.

