Paziente di 67 anni con storia di ipertensione arteriosa, incidente ischemico transitorio, osteoporosi, trombosi venosa profonda dell'arto inferiore sinistro con anticoagulazione orale con antivitamina K e fibrillazione atriale. È stato ricoverato nel reparto di Medicina Interna per un dolore addominale acuto, con un'evoluzione di tre giorni, con un ritmo delle feci normale e senza febbre. Il paziente è in trattamento con alendronato, atenololo, torasemide, olmesartan, bisoprololo. L'esame fisico era normale, ad eccezione dei suoni cardiaci aritmici e del dolore addominale epigastrico alla palpazione. L'ecografia addominale ha evidenziato una trombosi venosa mesenterica e portale. Lo studio è stato completato con una TC addominale, che ha confermato la trombosi venosa portale, splenica e mesenterica superiore. È stato controllato l'INR e sono stati osservati livelli di anticoagulazione corretti (INR 2-3) dall'inizio a oggi. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una moderata trombocitosi con 400.000 piastrine, 12.000 leucociti e livelli normali di emoglobina. Biochimica con proteinogramma e immunofissazione nel siero e nelle urine, studio trombofilico che determina lupus anticoagulant, Ac anticardiolipina e beta 2 glicoproteina I, mutazione del fattore V Leiden, protrombina 20.210 G-A con risultato normale e mutazione JAK2 positiva. È stata confermata la diagnosi di trombosi dell'asse portale, probabilmente correlata a una sindrome mieloproliferativa JAK2 positiva.
Il trattamento è stato iniziato con eparina non frazionata in relazione alla possibile necessità di un intervento chirurgico a causa dell'ischemia mesenterica, sostituita in quarta giornata da enoxaparina alla dose di 1mg/kg /12h. Il settimo giorno dopo l'inizio dell'eparina non frazionata e il terzo giorno con LMWH, i livelli di piastrine hanno iniziato a diminuire da un milione a 500.000, con un calo progressivo a 123.000/ml il giorno 12, associato a dispnea, ipossiemia e versamento pleurico bilaterale. L'angiografia TC toracica ha confermato il tromboembolismo polmonare bilaterale. Con il sospetto di HIT, è stata eseguita la tecnica (ID-PaGIA Heparine/PF4/heparin antibody test/ID-Car) con risultato positivo e, in combinazione con un'alta probabilità, punteggio 7-8, nel "4Ts test "2 , è stato iniziato il trattamento con lepirudina, che è stato modificato dopo 36 h. in dabigatran con il consenso del paziente. il paziente è progredito in modo soddisfacente con la scomparsa del versamento pleurico e l'aumento del numero di piastrine fino a valori prossimi a 300.000 in 48 h. e con la scomparsa degli emboli polmonari all'angioCT due settimane dopo l'inizio del trattamento, rimanendo fino ad oggi con questo trattamento in relazione alla FA e al fallimento del trattamento con VKA associato.

