Presentiamo il caso di una donna di 36 anni valutata nella nostra clinica. La sua storia personale includeva una diagnosi di epilessia all'età di 15 anni ed emicrania mestruale. Il primo di questi era dovuto a diversi episodi di perdita di coscienza preceduti da vertigini, sudorazione e tinnito, che si verificavano circa ogni due mesi. È stata trattata con acido valproico (VPA) per due anni, durante i quali è rimasta asintomatica. L'emicrania mestruale è iniziata all'età di 21 anni, di solito con una corteccia vegetativa marcata e un forte vomito.
All'età di 24 anni, dopo aver vomitato durante gli attacchi di emicrania, ha cominciato a perdere di nuovo conoscenza, dalla quale si è ripresa spontaneamente pochi secondi dopo. Tuttavia, in un'occasione, mentre era incosciente, ha iniziato a emettere suoni gutturali e ha avuto una crisi generalizzata della durata di un minuto. È stata valutata da un neurologo, che ha eseguito un elettroencefalogramma (EEG) e una risonanza magnetica (MRI) del cervello, tutti con risultati normali. Con la diagnosi clinica di epilessia, è stata avviata al trattamento con zonisamide (ZNS) alla dose di 250 mg al giorno. Il paziente ha continuato a soffrire di episodi di perdita di coscienza, anche se meno frequentemente. Erano di solito preceduti da acufeni, allontanamento del suono, palpitazioni, sensazione di svenimento e debolezza.
In questo periodo è venuto per la prima volta nella nostra clinica. Un nuovo EEG ha mostrato onde lente temporali destre e una singola scarica di onde di picco nella stessa posizione dopo l'iperventilazione, senza sintomi clinici. Abbiamo continuato lo studio con un tilt table test, durante il quale ha avuto un episodio regolare di intense vertigini con palpitazioni che coincidevano con un blocco di branca sinistra completo (LBBB). Le è stato quindi diagnosticato un disturbo della conduzione intraventricolare e le è stato impiantato un Holter-elettrocardiogramma (ECG) sottocutaneo, e l'ZNS è stato progressivamente ritirato.
Nei mesi successivi ha presentato tre nuovi episodi di perdita di coscienza, con lo stress come unica causa apparente. Uno di questi si è verificato durante il sonno, risvegliandosi con corteccia vegetativa e, per la prima volta, è stato accompagnato da incontinenza urinaria; un altro è stato preceduto da astenia e una sensazione di bruciore epigastrico ascendente, associato anche a morso laterale della lingua e successiva confusione. La lettura Holter-ECG di un episodio ha mostrato un LBBB, ma nessun cambiamento è stato registrato negli altri episodi. Mentre gli episodi continuavano e si aggiungevano nuove caratteristiche cliniche (incontinenza urinaria e morso laterale della lingua), abbiamo eseguito il monitoraggio video-EEG e la registrazione ECG simultanea. Il tracciato intercritico ha mostrato la presenza di onde lente e di scariche epilettiformi temporali destre, a volte sotto forma di raffiche prolungate di onde ritmiche. Durante lo studio, ha presentato un episodio di vertigini auto-limitato, simile a quello descritto inizialmente, che sulla registrazione EEG corrispondeva ad un'attività theta ritmica organizzata nella regione anteromediale del lobo temporale destro, diffondendosi poi alla regione posteromediale omolaterale. In coincidenza con l'esordio clinico, un blocco di branca è apparso sull'ECG. Una risonanza magnetica del cervello ha mostrato una leggera dilatazione del corno temporale del ventricolo laterale destro, senza altre alterazioni.

Sulla base dei dati ottenuti, abbiamo concluso che gli episodi erano compatibili con crisi focali di origine temporale destra, nel contesto dell'epilessia focale di causa sconosciuta, poiché non abbiamo trovato una chiara lesione nella risonanza magnetica del cervello. Ha iniziato il trattamento con levetiracetam (LEV) alla dose massima di 2.000 mg/giorno, senza che gli episodi scomparissero e con effetti collaterali (soprattutto insonnia e irritabilità), per cui è stato necessario sostituirlo con oxcarbazepina (OXC) fino a una dose di 1.800 mg/giorno. Con questo farmaco è stato libero da episodi e senza effetti collaterali.

