Una donna di 87 anni ha subito una TBI frontale destra in seguito a una caduta accidentale in una casa di riposo. La sua anamnesi nota comprendeva una malattia della valvola mitrale, episodi di flutter atriale parossistico e angina emodinamica, e trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare. Era in trattamento farmacologico con Sintrom®, Acuprel®, Nitroplast®, Trangorex® e Diluton®.
A seguito del TBI si è verificata una ferita contusa nella regione ciliare destra, che è stata riparata con suture. Il giorno successivo, in un periodo inferiore alle dodici ore, dopo aver iniziato le attività abituali (toilette e colazione), ha manifestato un progressivo deterioramento del livello di coscienza e anisocoria con pupilla destra midriatica, per cui è stata trasferita al pronto soccorso dell'ospedale locale. Al momento del ricovero sono stati rilevati Glasgow 8-9 e anisocoria. È stata eseguita una TC cranica (senza contrasto) che ha riportato "DHS cronica con risanguinamento" a carico delle regioni frontali, temporali e parietali di destra; ernia sopracallosa e transstentoriale; emorragia subaracnoidea (SAH) nell'emisfero destro. Dopo la valutazione neurochirurgica, si è deciso di non intervenire e di trasferirla a casa, dove è morta quattordici ore dopo.

Durante l'esame del corpo abbiamo trovato il corpo di una donna dell'età sopra indicata. Sono state osservate numerose contusioni a diversi stadi di sviluppo. La presenza di una ferita suturata con quattro punti nella regione ciliare destra insieme a contusioni multiple di diverso colore (rossastre e bluastre) vicino ad essa spicca per la sua relazione con i fatti.
L'autopsia giudiziaria è stata eseguita trentuno ore dopo la morte. Nell'habitus interno, a livello toracoaddominale, sono stati osservati diversi reperti macroscopici di interesse. Il cuore pesa 250 g e presenta placche ateromasiche calcificate nelle arterie coronarie discendenti anteriori e circonflesse che riducono il lume di oltre il 90%, cicatrici di vecchi infarti nella parete posteriore del ventricolo sinistro e nel muscolo papillare e calcificazione dell'anulus mitralico.
Nella cavità cranica è presente un SDH frontotemporoparietale destro costituito da sangue scuro coagulato senza evidenza di fratture associate. L'encefalo è stato fissato in formalina per 24 giorni prima di completare lo studio macroscopico, con i seguenti risultati: peso 1018 g e, oltre alla DHS descritta, era presente un'emorragia subaracnoidea esterna destra; solco erniario trans-stentoriale destro ed emorragia nel mesencefalo. Le sezioni coronali hanno mostrato un appiattimento dell'emisfero destro, in particolare del lobo frontale, associato a un ematoma subdurale di 15 mm di spessore con aspetto gelatinoso al centro, senza evidenza di neomembrana; deviazione della linea mediana verso sinistra, con collasso del ventricolo laterale destro e dilatazione del sinistro; ernia sovracallosa e focolai di emorragia nella sostanza bianca frontale destra, nel corpo calloso, nel talamo destro e nella corteccia frontale destra. Il mesencefalo mostra un'estesa emorragia nella linea mediana, nella porzione paramediale destra e nei quadranti dorsolaterali e, nel pons, sono visibili focolai di emorragia nel pavimento del quarto ventricolo e nei peduncoli cerebellari.

Per l'analisi microscopica sono stati prelevati campioni di ematoma subdurale, corteccia e materia bianca dalla regione frontale parasagittale destra, nucleo lenticolare, capsula interna, talamo, corpo calloso, ippocampo, mesencefalo, peduncoli cerebellari, pons e bulbo.
L'esame microscopico dell'ematoma subdurale mostra che è costituito da globuli rossi ben conservati in periferia e da materiale proteico acellulare nelle aree centrali. Non ci sono emosiderofagi (la colorazione di Perls è negativa) né segni di organizzazione sul lato aracnoideo (la dura madre era fortemente aderente alla calotta cranica e non è stata rimossa per l'esame microscopico). Data la disparità diagnostica tra la TC e l'autopsia per quanto riguarda la data dell'HSD, sono stati riesaminati i preparati corrispondenti all'ematoma e in alcune aree è stato identificato un rivestimento aracnoideo intorno all'ematoma.

Nel parenchima cerebrale adiacente all'ematoma sono state identificate cellule gliali con alterazioni reattive precoci (morfologia globoide con citoplasma eosinofilo) e si è osservato edema intorno ai focolai di emorragia descritti. Nel tronco, intorno alle emorragie si osservano occasionalmente perline assonali e spongiosi.

Altri reperti neuropatologici, compatibili con l'età del paziente, sono stati la presenza di numerose placche senili in tutta la corteccia, microcalcificazioni nei gangli della base e nell'ippocampo e neuroni con degenerazione granulovacuolare e neurofibrillare nell'ippocampo.
L'analisi chimico-tossicologica effettuata presso l'INTCF (Dpto. di Madrid) su campioni di sangue è risultata negativa per le tossine indagate (barbiturici, benzodiazepine, analgesici -paracetamolo, metamizolo, tramadolo, salicilati-, antidepressivi, fenotiazine e analoghi, antidiabetici di tipo sulfonilureico, antinfiammatori non steroidei, antinfiammatori non steroidei, diuretici, basi xantiniche, farmaci antiparkinsoniani, antistaminici, antipertensivi, antiaggreganti, benzamidi, oppioidi derivati dalla morfina e alcol etilico).
Pertanto, riteniamo che la sequenza delle lesioni o della patologia riscontrata sarebbe la seguente: una persona anziana con una storia di cardiopatia di cui sopra, in trattamento con anticoagulanti orali (Sintrom®), subisce un lieve trauma frontoparietale destro, che genera la rottura di una cisti aracnoidea preesistente e quindi un SDH acuto, dando luogo a ipertensione intracranica, intrappolamento e morte.
