Un uomo di 42 anni con una storia personale di alcolismo, abuso di cocaina e frattura del piatto tibiale destro nel gennaio 2011 che è stato trattato chirurgicamente (osteosintesi-placca con innesto di cresta iliaca). C'era un'infezione della ferita chirurgica che ha portato all'osteomielite tibiale destra dopo 4 mesi, richiedendo diversi interventi chirurgici per la rimozione del materiale di osteosintesi, lo sbrigliamento e la pulizia.
Il paziente è stato ricoverato dal 4. È stato trattato con antibiotici di ultima generazione somministrati per via endovenosa attraverso una linea centrale, e per via orale con 2 compresse di distraneurina e bromazepam/12 h dall'ammissione (per prevenire il delirio dovuto alla privazione di alcol); come analgesia: pregabalin 75-0-150, paracetamolo 1 g/8 h per via endovenosa, metamizolo 2 g/8 h per via endovenosa, tramadolo 100 mg/8 h per via endovenosa, Enantyun® 25/8 h per via orale e morfina 5 mg/6 h per via endovenosa (un totale di 20 mg endovenosa al giorno).
All'ottavo mese di evoluzione del processo, il paziente è stato indirizzato all'Unità del Dolore per lo scarso controllo del dolore.

Al momento della valutazione del paziente, era di umore depresso e con un dolore insopportabile, con un 8 sulla scala analogica visiva (VAS 8), di tipo neuropatico - intenso bruciore e pizzicore all'arto inferiore destro (DID) - che gli rendeva difficile il riposo notturno e addirittura lo svegliava. In questo periodo aveva anche picchi di febbre fino a 39 oC registrati nella cartella infermieristica, senza ripercussioni organiche.
La gestione del dolore di questo paziente è stata inizialmente semplice, dato che ha presentato principalmente un dolore neuropatico. Abbiamo pianificato di sospendere la distraneurina e il bromazepam per gradi. Siamo passati dall'analgesia endovenosa all'analgesia orale, ottenendo una diminuzione dei sintomi: aggiungendo e aumentando i farmaci antineuropatici (1,2): pregabalin (fino a 150 mg-0-150 mg) associato ad amitriptilina (0-0-25 mg). Interruzione della morfina per via endovenosa e passaggio a Oxycontin® a dosi equivalenti con morfina (10-0-10 mg) e paracetamolo 1 g/8 h, con necessità di rianimazione occasionale con Oxynorm® 5 mg.
Il quarto giorno di follow-up, il paziente ha iniziato con uno stupore significativo durante la notte e il giorno seguente, senza rispondere agli stimoli o obbedire agli ordini. Dopo aver escluso il consumo di oppioidi esogeni, la dose totale di oppioidi è stata ridotta a MST® 10-0-10 e Adolonta® 100 mg di soccorso in caso di dolore (richiedendone uno prima di andare a letto all'inizio del trattamento e occasionalmente durante il giorno, e non più richiesto dopo 10 giorni).
Il quinto giorno, il paziente ha mostrato una significativa agitazione psicomotoria, discorsi incoerenti e distacco dall'ambiente, compatibile con la diagnosi di sindrome da astinenza.
Siamo stati costretti a fare una diagnosi differenziale. Avendo escluso l'origine metabolica del quadro confusionale (esami del sangue normali), abbiamo pensato che si trattasse di una sindrome da overdose/astinenza, per alcuni dovuta alla dose di oppioide prescritta e per noi ad un possibile abuso di sostanze (il profilo di tossicità delle urine non è conclusivo a questo proposito, Il paziente è stato quindi indirizzato alla psichiatria per valutare il paziente e confermare se c'era un modello di abuso di sostanze (la famiglia nega qualsiasi uso di droga da parte del paziente, ma non sono sempre con lui) o un'altra origine.

L'impressione diagnostica dello psichiatra è stata quella di una polimedicazione, soprattutto oppioidi, e ha suggerito una benzodiazepina a breve emivita per controllare l'agitazione psicomotoria (alprazolam 4 mg v.o./8 h, che è stato progressivamente ridotto con la diminuzione dei sintomi). A questo proposito, dato che l'oppioide era già stato ridotto, non sono state prese ulteriori misure.
In termini di controllo del dolore, nei 15 giorni successivi, il trattamento antineuropatico è stato molto efficace, ad eccezione di una persistenza del dolore "sparato", che ha richiesto un aumento graduale di amitriptilina (1,2) a 75 mg la notte. Questa misura ha raggiunto una VAS2, con un miglioramento significativo del riposo notturno e dell'umore. Inoltre, il paziente non ha più bisogno di soccorso, come detto sopra.
Avremmo quindi potuto prendere in considerazione la riduzione del farmaco oppioide, ma il paziente ha continuato a presentare alterazioni del comportamento e del livello di coscienza che andavano dallo stupore all'agitazione psicomotoria, con la prima ripercussione che il personale infermieristico non ha somministrato l'oppioide prescritto, per paura di un'overdose di oppioidi che portasse alla depressione respiratoria, e in secondo luogo, ha richiesto la contenzione meccanica dopo essere caduto e aver dislocato lo spaziatore inserito nel femore.
Abbiamo insistito che tutti i farmaci prescritti fossero somministrati e che la dose totale di oppioide (MST® 10-0-10 e Adolonta® 100 mg rescue) fosse mantenuta, per non ricadere in possibili sindromi da astinenza.
Anche se il paziente ha presentato picchi febbrili, gli infettologi che lo seguivano non hanno considerato la febbre o qualsiasi altra possibile complicazione derivante dall'osteomielite, come l'endocardite o l'ascesso cerebrale, come responsabile della condizione.
Poiché sembrava improbabile che un'overdose/astinenza degli oppioidi prescritti fosse l'origine della sindrome confusionale sofferta da questo paziente per più di 2 settimane, si è deciso di escludere l'organicità ordinando una TAC cranica dopo 3 settimane di follow-up.
La TAC cranica ha mostrato un infarto cerebrale parietale destro subacuto.


