Una paziente di 49 anni (peso: 60 chili; altezza: 1,63 metri) ha consultato il dipartimento di emergenza per 5 giorni di dolore lombare sinistro, di tipo bruciante ed elettrico, intensità 10/10 su una scala analogica verbale. Il dolore è episodico, esacerbato dal movimento e non migliora con la somministrazione di tramadolo e diclofenac. L'esame fisico ha rivelato lesioni eritematose, vescicolari con distribuzione dermatomatosa sulla pelle della regione lombare e della natica sinistra. Il resto dell'esame fisico era normale. Ha una storia di malattia del disco lombare, ipertensione arteriosa e ipotiroidismo sotto trattamento medico. Il paziente nega una storia di malattia renale.
Il paziente è stato valutato dal dipartimento di malattie infettive, che ha considerato un caso di neurite erpetica e ha deciso di ricoverare il paziente a causa della gravità dei sintomi. Durante il primo giorno e prima del protocollo di idratazione (500 ml di soluzione salina allo 0,9%), fu iniziata un'infusione di aciclovir 10 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore (600 mg). Fu richiesta la consultazione della clinica del dolore, che iniziò un programma analgesico con acetaminofene + codeina (500 + 30 mg per via orale ogni 6 ore), morfina in caso di dolore grave (2 mg per dose) e pregabalin (150 mg/12 ore). La paziente ha inizialmente presentato un'analgesia adeguata senza effetti collaterali, valutando il suo dolore a 4/10.
Il secondo giorno di ricovero ha presentato vertigini, nausea, emesi, sonnolenza e disartria. I sintomi sono stati considerati un effetto collaterale degli analgesici e si è deciso di sospendere l'acetaminofene con codeina e pregabalin. Dosi di morfina di 2 mg sono state prescritte in caso di dolore grave dopo la valutazione della coscienza. Il terzo giorno di ricovero, senza ricevere alcuna dose di oppioidi, la paziente persisteva nel deterioramento delle sue condizioni generali, con progressione a stupore, tachipnea, desaturazione e distress respiratorio. È stata trasferita all'unità di terapia intensiva. Il quadro è compatibile con un edema polmonare acuto e un'insufficienza renale con potassio sierico a 5,7 mEq/L, BUN 50 mg/dl (valore di ammissione di 17,2), creatinina 5,01 mg/dl (valore di ammissione di 0,66) e gas del sangue arterioso con acidosi metabolica. La nefrologia ha confermato la diagnosi di insufficienza renale acuta secondaria alla somministrazione di aciclovir, con necessità di emodialisi. Il paziente ha richiesto una sola sessione di emodialisi con miglioramento dei livelli di azo. La gestione analgesica è continuata con acetaminofene 500 mg e codeina 30 mg; il paziente non ha richiesto nuove dosi di morfina. È stata dimessa il sesto giorno di ricovero con dolore controllato e test di funzionalità renale normali.


