Paziente di 38 anni con amputazione dell'avampiede sinistro dovuta ad arteriopatia causata dalla malattia di Buerger. Nel gennaio 2008 è stato prescritto Durogesic® 100 μg/h più fentanil transmucoso 400 μg di soccorso per un dolore alla gamba interessata di 8/10 sulla scala analogica visiva (VAS). In una delle prescrizioni di questo farmaco, nel settembre 2008, una farmacia ha dispensato un'altra marca commerciale, dopo di che il paziente ha iniziato a 4 h con un dolore di 7/10 sulla VAS, che non provava da mesi, nausea e gastralgia, che sono state trattate favorevolmente con metoclopramide, migliorando il dolore gastrico, e pantoprazolo 40 mg ogni 12 h, e aumentando la dose di fentanil transmucosale orale da 400 a 600 μg. Dopo 2 giorni, al paziente è stato prescritto Durogesic® 100 μg/h, con una risoluzione favorevole della patologia allergica del paziente.
