Presentiamo il caso di un uomo di 53 anni, che fino al 1992, quando aveva 41 anni, aveva una piccola ernia iatale come unica storia personale di interesse. Da quella data, a seguito di un incidente stradale, ha iniziato ad avvertire fastidi sia alla colonna cervicale che a quella lombare, con dolore che si irradiava alle spalle, alle braccia e alle gambe. La sintomatologia dolorosa è aumentata di intensità e, con la diagnosi di ernia discale lombare L4-L5, sono state eseguite una discectomia e una laminectomia lombare, con un peggioramento dei sintomi che si è manifestato dopo l'intervento. Mesi dopo, a causa dell'instabilità lombare, è stato sottoposto a un nuovo intervento di fissazione delle vertebre lombari, a seguito del quale i suoi sintomi sono ulteriormente peggiorati, con la comparsa di parestesie e dolori neuropatici accompagnati da disturbi della minzione, stipsi e difficoltà erettili, che hanno portato alla diagnosi di fibrosi epidurale post-chirurgica o sindrome post-laminectomia.
Nel 1997 è stato sottoposto a due ulteriori interventi. La prima volta, per rimuovere il materiale di osteosintesi; e la seconda volta, per eseguire una discectomia cervicale con laminectomia a C3-C4, anch'essa fallita, poiché il dolore aumentava di intensità e acquisiva caratteristiche neuropatiche.
Data la gravità della condizione e la scarsa evoluzione del paziente, è stato indirizzato alla Pain Unit del nostro ospedale dove, dopo la valutazione iniziale, si è deciso di optare per il posizionamento di un neurostimolatore spinale, anch'esso senza risultati soddisfacenti. D'altra parte, a seguito dei continui trattamenti analgesici e antinfiammatori utilizzati per cercare di controllare il dolore, il paziente ha sviluppato un'ulcera duodenale che ha aggravato la preesistente ernia iatale, nonché ansia e depressione.
Recentemente, in seguito a una caduta accidentale, si è fratturato entrambi i calcagni, aggiungendo una nuova componente di dolore a quelle già presenti, che ha finito per far precipitare il paziente in una moderata depressione. La frattura del calcagno sta portando a una distrofia simpatico-riflessa di entrambe le gambe.
Attualmente gli è stata diagnosticata una sindrome post-laminectomia cervicale e lombare e presenta un dolore continuo, di intensità moderata-grave, con frequenti esacerbazioni che aumenta con la posizione seduta e durante la giornata e diventa insopportabile nel pomeriggio, essendo costretto a usare le stampelle a causa del grado di disabilità e della marcata limitazione della mobilità, soprattutto nelle regioni cervicale e lombare. L'esame ha evidenziato un segno di Lasegue bilaterale positivo a 30 gradi; una grave compromissione sensoriale che, oltre al dolore, ha provocato aree ipoestesiche e spastiche in entrambi gli arti inferiori; e marcate difficoltà motorie e sfinteriche che limitano notevolmente la vita quotidiana della paziente.
Il dolore è stato trattato con numerosi farmaci, dagli antinfiammatori non steroidei alla morfina, agli anticompetitivi, agli ansiolitici e agli antidepressivi. Da tre anni è stata introdotta la terapia con fentanil citrato orale per accompagnare l'uso del fentanil transdermico. Da allora, il dolore e la qualità di vita sono migliorati in modo sostanziale, anche se i risultati sono ancora lontani dall'essere ottimali, dato che ha bisogno di due compresse da 400 µg quasi ogni giorno per controllare le esacerbazioni dolorose.
Come fatto più significativo da evidenziare, il paziente dichiara che mesi dopo aver iniziato il trattamento continuo con fentanil citrato orale, ha sviluppato carie multiple, che hanno causato la perdita di un totale di dieci denti, e attribuisce la colpa all'uso di questo farmaco. La sua igiene dentale è difettosa ma esistente, e la esegue occasionalmente, quasi ogni giorno.
Nel gruppo di 77 pazienti che ricevono anche un trattamento orale cronico con fentanil citrato per varie patologie nella nostra Unità del dolore, e che abbiamo esaminato a seguito del caso in questione, non sono stati riscontrati altri casi di disturbi dentali significativi. L'età media di questi pazienti era di 63 ± 8,2 anni e la durata del trattamento con fentanil era di 36 ± 8 mesi. Il comportamento in materia di igiene dentale in questo gruppo non è cambiato con l'introduzione del nuovo farmaco e la prevalenza della carie può essere estrapolata a quella della popolazione adulta generale, dove si aggira intorno all'85-99%, a seconda dell'età e dei diversi studi (5).
