Si tratta di una donna di 75 anni con una storia di DM di tipo II in trattamento insulinico con complicazioni croniche come la polineuropatia, HTN in trattamento e obesa, che è programmata per un intervento di PTR (sostituzione totale del ginocchio). La tecnica anestetica era una procedura combinata epidurale/intradurale a livello L3-L4, 3 ml di bupivacaina 0,5% senza vasocostrittore sono stati somministrati attraverso l'ago intradurale e un catetere epidurale è stato lasciato in posizione per l'analgesia post-operatoria. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato ed è salita con un PCAE (PCA epidurale) caricato con bupivacaina 0,125 e fentanyl 4 microgrammi per ml, con un programma di 3 ml.h-1, boli da 3 ml ogni 30 minuti. Verso le 4 del mattino il PCA è stato cambiato, causando l'errore e somministrando via epidurale un PCA con farmaci e programmazione per i.v. (in 100 ml, 50 mg di fentanyl ogni 30 minuti). (in 100 ml, 50 mg di morfina più 10 g di metamizolo).
Al momento della visita quotidiana al PACU, l'infermiera del PACU rileva l'errore. Il paziente è cosciente e orientato con eccellente analgesia, senza evidenza di depressione respiratoria, alterazioni neurologiche o altri effetti collaterali. La quantità di droga somministrata era di 4 mg di morfina e 160 mg di metamizolo. Il PCA e il catetere sono stati rimossi e la paziente è stata ricoverata nell'Unità di Rianimazione per il controllo e il follow-up, dove non ha presentato effetti collaterali ed è rimasta stabile in ogni momento. 24 ore dopo, è stata dimessa in reparto e 2 settimane dopo è stata dimessa a casa, dopo la revisione dell'anestesista. Il follow-up periodico è stato effettuato fino a 18 mesi senza alcuna incidenza.

