Presentiamo il caso di una paziente di 39 anni, 59 kg e 160 cm di altezza, con una storia di quattro aborti spontanei di sette-dieci settimane con un embrione vivo. Gli studi di sterilità a cui si era sottoposta erano nella norma, tranne che per una diagnosi di Fattore V Leiden eterozigote6. Questa alterazione si traduce in una variante del fattore V della coagulazione umana che causa frequentemente un disturbo di ipercoagulabilità ereditato, più comunemente tra gli eurasiatici. In questi casi, la variante del fattore V Leiden non può essere inattivata dalla proteina C attivata. Nelle donne incinte con questa anomalia, la somministrazione profilattica di eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosi terapeutiche regolate per kg di peso corporeo è raccomandata non appena viene diagnosticata la gestazione e fino a 6-8 settimane postpartum. Va notato che nell'ultima gestazione la paziente ha avuto un aborto spontaneo nonostante sia stata trattata con EBPM, quindi l'origine ematologica di questi aborti è esclusa.
Con l'anamnesi ostetrica precedente (G4P0A4), la paziente ha iniziato una nuova gravidanza con un regime terapeutico di enoxaparina EBPM 40 mg/24 h, non appena ne è venuta a conoscenza. A cinque settimane il paziente è stato sottoposto a uno studio immunologico. I risultati hanno mostrato valori di cellule NK superiori alla norma, con il 18% di cellule NK periferiche e il 95% di esse con espressione CD56+CD16 (17% dei linfociti). Secondo l'algoritmo proposto da Ramos-Medina3 et al. per l'età del paziente, questi valori implicano un alto rischio di presentare un'alterazione immunologica associata a fallimento riproduttivo. Sulla base dello studio realizzato, concludono che: una percentuale di cellule NK > 18% è la migliore variabile per discriminare le donne con fallimento riproduttivo, e per le donne con più di 35 anni, valori di cellule CD56+CD16 superiori al 13% definiscono un sottogruppo speciale di pazienti con un alto rischio di perdita di gravidanza (100%).
L'uso off-label di questo farmaco è richiesto. Dopo l'autorizzazione della direzione del centro e la firma della donna incinta sul modulo di consenso informato, è stata iniziata la somministrazione del regime di IGs descritto nella letteratura. Si inizia con IG 400 mg/kg di peso corporeo, ogni quattro settimane, dalla settimana 4 alla settimana 13, una volta al mese; poi 200 mg/kg mensili fino alla settimana 36, poiché è stato dimostrato che gli IG attraversano la placenta più intensamente dopo il terzo trimestre. Dopo due dosi di IG, viene richiesto un nuovo studio immunologico che mostra una riduzione delle cellule NK all'8% con il 90% di marcatori CD56+CD16 (7,2% dei linfociti). Figura 1.

Il trattamento è stato somministrato secondo il programma senza incidenti rilevanti o effetti avversi rispetto al regime IG stabilito.
Alla settimana 40 + 1 la donna incinta ha avuto un parto vivo con taglio cesareo elettivo. È stata passata a un regime tromboprofilattico di EBPM il giorno prima dell'operazione e interrotto lo stesso giorno. La dose terapeutica viene ripresa a 12-24 ore e continuata per due mesi.


