Un uomo di 82 anni è venuto al Dipartimento di Emergenza per: dispnea, aumento dell'espettorazione e sonnolenza. Anamnesi personale rilevante: ipertensione, diabete mellito, fibrillazione atriale parossistica, sindrome di Guillen-Barré e carcinoma epidermoide orofaringeo T3N0M0 con associata sindrome paraneoplastica di inadeguata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), in attesa dell'inizio della radioterapia radicale. Il suo trattamento abituale consiste in acido acetilsalicilico 100 mg, lorazepam 1 mg, silidosina 8 mg e omeprazolo 20 mg, tutti presi una volta al giorno; (tolvaptan interrotto dopo l'ultima ammissione).
Al paziente è stata diagnosticata una polmonite bilaterale dovuta a broncoaspirazione associata a iponatremia ipoosmolare (sodio: 101 meq/L (range normale (R.N.) 135-145 meq/L), osmolalità 210 mOsm/kg (R.N. 280-300 mOsm/kg). Si è presentato con grave disfagia e sanguinamento associato al tumore faringeo, pianificando la gastrostomia e iniziando la nutrizione parenterale per via periferica, il trattamento antibiotico empirico con meropenem 1000 mg/8 h e la sostituzione della natraemia con la terapia del siero (252 meq di sodio in 500 mL di soluzione fisiologica 0,9% ogni 12 ore); aveva una funzione renale normale (MDRD-4 IDMS: > 60 ml/min/1,73m2).
All'ammissione in Medicina Interna, si è osservato un miglioramento clinico e analitico (sodio: 130 meq/L), e il Dipartimento di Nefrologia ha valutato la SIADH paraneoplastica con buona risposta alla sostituzione natraemica mediante terapia con siero, che è stata sospesa. Il trattamento è stato ricominciato a basse dosi di tolvaptan per evitare la sovracorrezione (7,5 mg/24 h) e successivamente aumentato alla dose abituale di 15 mg/24 h. Il paziente si è presentato con una sindrome febbrile senza un focus chiaro, e il trattamento empirico è stato iniziato con cefepime 2000 mg/12 h, vancomicina 1000 mg/12 h e oseltamivir 75 mg/12 h. Sono state richieste colture di sangue, e i risultati sono stati positivi. Le emocolture sono state richieste ed erano positive per Streptococcus epidermidis meticillino-resistente, sensibile alla vancomicina (MIC = 2 mg/L), quindi il trattamento antibiotico è stato mantenuto, considerando la batteriemia dovuta al catetere, che è stato ritirato. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico, escludendo l'endocardite. Le successive emocolture erano negative.
Tre giorni dopo l'inizio del trattamento, la dose di vancomicina è stata aumentata a 1250 mg/12 h a causa di picchi febbrili persistenti, CRP: 9.6 mg/dL (R.N: 0.0-0.5 mg/dL) e procalcitonina: 4.01 mcg/L (R.N: 0.0-0.5 mcg/L). Dopo due giorni, sono state estratte nuove concentrazioni plasmatiche che erano ancora più basse (8,4 μg/mL) (è stata valutata la possibilità di errore nell'estrazione del campione o nell'accuratezza e precisione della misurazione), quindi è stato eseguito uno studio farmacocinetico per prevedere la dose tramite stima bayesiana, utilizzando il programma PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), calcolando un t1/2 di 6,4 h e aumentando la dose a 1000 mg/8 h.
Il metronidazolo orale 500 mg/8 h è stato aggiunto al trattamento a causa della diarrea persistente da Clostridium difficile, e due giorni dopo, è stato osservato un peggioramento della funzione renale a causa delle perdite digestive, causando un'insufficienza pre-renale con iponatremia (sodio: 115 meq/L), che ha preceduto l'aumento dei livelli di creatinina a 2,46 mg/dL e l'aumento delle concentrazioni plasmatiche pre-dose di vancomicina a 43,1 μg/mL, per cui il trattamento è stato sospeso. Si sviluppa un'insufficienza renale acuta e si raggiungono valori di creatinina di 5,07 mg/dL nei giorni successivi all'interruzione del trattamento con vancomicina per via endovenosa. Nove giorni dopo la sospensione, l'eliminazione rimane molto lenta, con un t1/2 di 132 ore e raggiungendo una concentrazione plasmatica di 25,5 μg/mL. Le concentrazioni al di sotto dell'intervallo terapeutico non vengono raggiunte fino a 15 giorni dopo l'interruzione del trattamento antibiotico.
Il reparto di nefrologia ha sospeso la nutrizione enterale per evitare di favorire la diarrea, e ha eseguito una nuova correzione natraemica sospendendo il trattamento con tolvaptan, aumentando la terapia con siero e forzando la diuresi (circa 3000 mL/giorno) per eliminare la vancomicina plasmatica. La vancomicina è stata somministrata tramite gastrostomia a causa della persistente diarrea da Clostridium difficile nonostante il trattamento con metronidazolo orale. Successivamente, il paziente ha presentato ipertensione, con diuresi molto abbondante e acqua libera molto positiva che produceva ipernatraemia (sodio: 157 meq/L) nonostante la sospensione del tolvaptan, quindi le soluzioni saline sono state ridotte per aumentare l'acqua libera. Ha anche presentato acidosi metabolica, che è stata corretta con bicarbonato, e alcalosi respiratoria, e una radiografia del torace è stata eseguita a causa di un sospetto versamento pleurico sinistro. A causa delle persistenti alte concentrazioni plasmatiche di vancomicina e dell'ipernatremia, la terapia del siero è stata riadattata ed è stata aggiunta la desmopressina.
Infine, risoluzione della batteriemia associata allo Streptococcus epidermidis resistente alla meticillina, formula ematologica normale e afebrile dopo la risoluzione dell'intossicazione da vancomicina, risoluzione graduale dell'episodio di diarrea, recupero della funzione renale e della natraemia, reintroduzione della dieta enterale per gastrostomia e radioterapia (36 sedute), sospensione del metronidazolo e della vancomicina orale.


