Una bambina di 20 mesi è stata ricoverata con una sindrome febbrile prolungata di 5 mesi, intermittente nei primi mesi e costante nei 2 mesi successivi, con una temperatura massima inferiore a 39°C e intermittente negli ultimi due mesi. Il paziente ha presentato un esantema maculopapuloeritematoso ed evanescente sul tronco e sulle estremità prossimali, una linfoadenopatia dall'età di 13 mesi, che interessava i linfonodi cervicali, ascellari e inguinali, e un'epatomegalia. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato anemia (9,3 g/dL), leucocitosi (27.340/mm3) e aumento della VES. Le manifestazioni cliniche e di laboratorio erano suggestive di JIA e il trattamento è stato iniziato con prednisone orale a 2 mg/kg/die (10 mg ogni 12 ore). Dopo un mese, la dose è stata ridotta e si è aggiunto un antagonista del recettore dell'interleuchina 1 (Anakinra) a 1 mg/kg/die per via sottocutanea.
Dopo 2 settimane di trattamento, il paziente ha sviluppato un'ipertransaminemia di probabile eziologia virale e l'anakinra è stato ritirato, causando un peggioramento clinico con recidiva di lesioni cutanee, artralgie e febbre, che ha richiesto alte dosi di corticosteroidi per controllare la malattia; è stato quindi chiesto al Comitato Farmacia e Terapeutica (CFT) dell'ospedale di approvare l'uso off-label di canakinumab.
Il canakinumab è un anticorpo monoclonale completamente umano che si lega con elevata affinità all'interleuchina-1 beta umana, neutralizzandone l'attività biologica4. Al momento della domanda il canakinumab era indicato per il trattamento delle sindromi periodiche associate alla criopirina (CAPS) in adulti, adolescenti e bambini a partire dai 2 anni di età, ma è disponibile uno studio pubblicato di recente5 con i risultati di questo farmaco nella JIA in bambini di età superiore ai 4 anni, somministrato a 4mg/kg per via sottocutanea ogni 4 settimane. Il PTC accetta di approvarlo e il trattamento viene iniziato a 2mg/kg ogni 4 settimane per testare la tolleranza. Dato il peso del paziente, il Servizio di Farmacia ha riformulato la fiala per consentire la somministrazione di dosi multiple e per essere più efficiente.
Alla dose di 2 mg/kg/4 settimane è stata osservata un'adeguata tolleranza e una buona risposta al biologico, con la scomparsa dei sintomi, che ha permesso di ridurre la dose di corticosteroidi a 8 mg/die e il paziente ha continuato a progredire bene. La dose di canakinumab è stata aumentata a 3 mg/kg/4 settimane e il corticosteroide è stato ritirato fino all'interruzione.
Dopo 6 mesi di trattamento, la paziente ha avuto una nuova ricaduta con febbre febbrile sostenuta, irritabilità e alcune lesioni cutanee, per cui la dose di canakinumab è stata aumentata alla dose ottimale di 4 mg/kg/4 settimane, reintroducendo i corticosteroidi. La malattia è rimasta stabile nonostante un processo infettivo che si è attenuato senza complicazioni secondarie, durante il quale il biologico è stato sospeso.
Dopo 7 mesi di trattamento, è stato aggiunto metotrexato 7,5 mg/settimana per via sottocutanea insieme a calcio folinato, 7 mg/settimana, a causa dello sviluppo di manifestazioni articolari nei gomiti e nei carpali che apparivano dolorosi e infiammati. Otto settimane dopo, la paziente ha sviluppato disturbi della coagulazione e ipertrasaminemia, probabilmente secondari al trattamento con metotrexato, e monocitosi, che hanno portato al ricovero e alla sospensione di metotrexato e canakinumab. Durante il ricovero, la paziente è progredita favorevolmente ed è stata diagnosticata una JIA poliarticolare attiva, per cui è stato deciso di iniziare etanercept 0,4 mg/kg/settimana per via sottocutanea per trattare le manifestazioni articolari. Sebbene la risposta clinica al nuovo biologico fosse soddisfacente, la sua somministrazione è stata sospesa per 15 giorni a causa di un nuovo innalzamento delle transaminasi fino alla sua risoluzione. due mesi dopo, il paziente è stato ricoverato per l'artrocentesi di entrambe le ginocchia. Da quel momento, il paziente ha continuato il trattamento con etanercept 0,4 mg/settimana, continuando a migliorare senza lesioni cutanee o febbre e consentendo di ridurre i corticosteroidi a 4 mg/die.

