Una donna di 24 anni proveniente dagli Stati Uniti, del peso di 70 kg e 175 cm, senza storia passata di interesse, ha frequentato il dipartimento di emergenza con una tosse secca, disagio precordiale, diarrea acquosa e febbre. L'esame ha rivelato crepitii bilaterali e insufficienza respiratoria (saturazione di ossigeno al basale 80%). La radiografia del torace ha mostrato infiltrati interstiziali e pneumotorace bilaterale con pneumomediastino. Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucocitosi con uno spostamento a sinistra (11.700 - 109/L leucociti, 81% neutrofili), CRP = 15,93 mg/mL e LDH = 1.154 IU/L. Sono stati eseguiti i seguenti studi microbiologici, che sono risultati negativi: due emocolture, urinocoltura, antigenuria per Legionella e pneumococco, tampone faringeo per la rilevazione di Adenovirus, virus dell'influenza A e B, virus parainfluenzale, virus respiratorio sinciziale, Coronavirus, Rhinovirus ed Enterovirus e campione di sangue per la rilevazione dell'infezione da HIV (anticorpi anti-HIV e Ag p24). Con il sospetto di una grave polmonite acquisita in comunità, è stato iniziato un trattamento empirico endovenoso (IV) con ceftriaxone 2 g/24 h, levofloxacina 500 mg/12 h per tre giorni, continuando con 500 mg/24 h e ossigenoterapia. Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva.
Nelle prime 48 ore il paziente ha presentato un deterioramento respiratorio, richiedendo l'intubazione orotracheale e la ventilazione meccanica, quindi il giorno +2 lo spettro antibiotico IV è stato esteso a meropenem 1 g/6 h, linezolid 600 mg/12 h, amfotericina B liposomiale 300 mg/24 h (per coprire l'istoplasmosi) e aciclovir 750 mg/8 h. La diarrea era limitata. A causa del deterioramento progressivo, la doxiciclina 100 mg/12 h iv, e il metilprednisolone 60 mg/8 h iv sono stati aggiunti il giorno +6 (a causa della possibilità di polmonite organizzativa o vasculite). Il paziente ha presentato un deterioramento emodinamico e una IR progressiva attribuita allo shock settico e alla nefrotossicità, con un CLcr delle urine 24 ore di 9,4 mL/min (giorno +6), essendo 106,5 mL/min all'ammissione (stimato con la formula di Cockcroft-Gault da una creatinina sierica di 0,9 mg/dL). Lo studio eziologico è stato esteso con la determinazione degli autoanticorpi per escludere una sindrome renopolmonare autoimmune (gli anticorpi anti citoplasma neutrofilo e anti membrana basale erano negativi), determinazione dell'antigene galattomannano nel sangue (negativo) e nel lavaggio broncoalveolare (BAL), dove sono state richieste nuove colture batteriche e fungine (negative) e rilevazione di antigeni virali, tutti negativi tranne la PCR per Adenovirus (risultato ricevuto il giorno +7). Dato che questo era l'unico isolamento microbiologico e data la plausibilità dell'eziologia, è stato classificato come polmonite da Adenovirus con sindrome da distress respiratorio acuto secondario. Il sierotipo non è stato identificato. A causa dell'IR acuta del paziente e della negatività di altri isolati, l'amfotericina B liposomiale e l'aciclovir sono stati sospesi, il trattamento antibiotico rimanente è stato regolato (meropenem 1 g/12 h iv e levofloxacina 250 mg/48 h iv)6 , e il trattamento è stato iniziato con ganciclovir 200 mg/24 h iv (regolato per la funzione renale), in attesa del miglioramento della CLcr prima di iniziare il cidofovir. Data la presenza di oligoanuria, si è deciso di iniziare il supporto renale sostitutivo il giorno +11 sotto forma di HDFVVC a causa dell'instabilità emodinamica (volume di perdita desiderato di 100-160 mL/h, flusso sanguigno = 160 mL/min, flusso effluente = 2 L/h; emofiltro in acrilonitrile con superficie = 0,9 m2) con il corrispondente adeguamento della dose dei trattamenti antibiotici (meropenem 500 mg/8 h iv e levofloxacina 250 mg/24 h iv)7.
Tre giorni dopo, il trattamento empirico con doxiciclina e linezolid è stato interrotto. Dopo l'inizio del ganciclovir, sono stati osservati linfopenia, piastrinopenia e anemia progressiva accompagnata da emorragia intra-alveolare, e l'ematotossicità può essere stata potenziata dal precedente trattamento con linezolid. Pertanto, il trattamento con cidofovir è stato considerato, anche se la funzione renale non era migliorata. Data la controindicazione del suo uso nell'insufficienza renale grave e la mancanza di riferimenti al suo uso in CVIDH nella scheda tecnica, una ricerca della letteratura è stata eseguita in Pubmed e Micromedex senza trovare alcun riferimento. Alla fine si è deciso, tenendo conto della funzione renale del paziente e dell'effetto nefrotossico del cidofovir, di iniziare la terapia con una dose ridotta secondo la strategia di Brody et al. in pazienti sottoposti a emodialisi ad alto flusso, e di considerare empiricamente per il nostro paziente un CLcr di 40-50 mL/min (0,57-0,71 mL/kg/min). Così, dopo aver ottenuto il consenso informato della famiglia, una dose di induzione di 2,5 mg/kg (175 mg) è stata somministrata settimanalmente per 2 settimane e successivamente ogni 15 giorni7. Al momento dell'inizio del trattamento (giorno +13) il paziente aveva una diuresi residua di 300 mL/giorno.
Per prevenire la nefrotossicità, è stato effettuato il trattamento abituale (idratazione e probenecid). Durante tutto il trattamento con cidofovir, il paziente è rimasto in emodiafiltrazione e non ha avuto effetti avversi attribuibili. Il giorno +17, è stata trovata un'emocoltura positiva per lo stafilococco coagulasi-negativo ed è stato iniziato il trattamento con vancomicina 1 g/24 h (CLcr 40 mL/min). Dopo tre dosi di trattamento, le concentrazioni plasmatiche di questo antibiotico sono state monitorate, ottenendo una concentrazione minima di 13 mg/dL, in linea con quelle attese con un CLcr di 40 mL/min, e così lo stesso dosaggio è stato continuato.
Dopo quattro dosi di cidofovir, la PCR per l'Adenovirus era negativa in LBA il giorno + 27. Una biopsia polmonare è stata poi eseguita dove non sono stati trovati segni suggestivi di infezione virale, e il trattamento antivirale è stato sospeso.
Nonostante il trattamento somministrato, l'evoluzione del paziente è stata sfavorevole, con un'insufficienza respiratoria refrattaria secondaria alla sindrome da distress respiratorio acuto che richiedeva un supporto con ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), senza ulteriori isolamenti microbiologici, e una crescente componente di fibrosi nel parenchima polmonare come osservato dalla biopsia transbronchiale. Il paziente è infine morto dopo 52 giorni di ricovero.


