Una donna di 26 anni senza storia neurologica precedente, asmatica e in trattamento con contraccettivi orali, ha presentato un quadro di cefalea olocranica molto intensa accompagnata da fotofobia, nausea e vomito senza febbre per circa 24 ore di evoluzione, che si è improvvisamente complicata la mattina seguente con instabilità di andatura e diplopia. L'esame neurologico ha rivelato una leggera rigidità nucale, un'oftalmoplegia internucleare destra, un Romberg barcollante e una lateropulsione sinistra nell'andatura, il resto è normale. È stata eseguita una tomografia assiale computerizzata che ha mostrato una lesione con densità negativa (da -20 a -67 unità Hounsfield) situata nella regione temporale, nonché immagini ovali multiple sparse nelle cisterne soprasellari di destra, nelle quadrigemine bilaterali, nell'angolo pontocerebellare e nel corno frontale del ventricolo laterale sinistro, che sono state interpretate come particelle di grasso. Con il sospetto di meningite chimica dovuta alla rottura di una cisti dermoide, il trattamento è stato iniziato con desametasone alla dose di 4 milligrammi ogni 12 ore. Una risonanza magnetica cerebrale sei giorni dopo l'inizio dei sintomi ha mostrato una massa extraparenchimale corrispondente alla cisti nella regione mediale del polo temporale sinistro, ascendente ad occupare l'area anteriore della cisterna perimesencefalica sinistra, e la diffusione del grasso nello spazio subaracnoideo; Inoltre, si osserva un'immagine iperintensa nella regione paramediale del mesencefalo nelle sequenze T2 pesate, che è iperintensa nelle sequenze di diffusione e ipointensa nella mappa ADC, compatibile con un infarto ischemico. La risonanza magnetica è completata con sequenze T1 e EGD con soppressione del grasso dopo la somministrazione di gadolinio, mostrando piccole particelle di grasso sparse nello spazio subaracnoideo; colpisce l'accumulo di grasso nella cisterna interpeduncolare a stretto contatto con la parte distale della basilare e l'uscita teorica dei rami perforanti mesencefalici mediali, delle arterie cerebellari superiori e delle arterie cerebrali posteriori. La figura 1 mostra una composizione con il neuroimaging più rappresentativo del caso. In seguito ai risultati di questo test, il trattamento è stato iniziato con acido acetilsalicilico alla dose di 100 mg al giorno e lo studio eziologico dell'ictus è stato completato con esami del sangue, emogramma, lipidogramma, studio dell'autoimmunità, sierologia, ormoni tiroidei, omocisteina, anticorpi anticardiolipina, B2-microglobulina, antifosfolipidi, studio del liquido cerebrospinale, elettrocardiogramma, duplex del tronco sovra-aortico, Doppler transcranico, bubble test, ecocardiografia transtoracica, holter aritmia e angioresonanza del poligono di Willis; tutti con risultati normali o negativi.
Il mal di testa ha risposto alla somministrazione di desametasone in meno di 48 ore e l'oftalmoparesi e l'instabilità si sono risolte dopo 10 giorni, lasciando il paziente asintomatico. Il paziente è stato diagnosticato con infarto mesencefalico anteromediale isolato possibilmente secondario al vasospasmo delle arterie perforanti mesencefaliche paramediane in relazione alla diffusione subaracnoidea del contenuto grasso di una cisti dermoide temporale rotta. In accordo con il paziente, il reparto di neurochirurgia ha deciso per un atteggiamento di attesa e controlli seriali di neuroimaging, lasciando la chirurgia elettiva per il caso della comparsa della sintomatologia dovuta alla compressione del tumore.


