Una donna di 18 anni si è rivolta al Dipartimento di Emergenza dell'Ospedale Universitario 12 de Octubre da un altro centro ospedaliero dopo aver subito un incidente stradale con impatto craniofacciale diretto. Il paziente non ha riportato alcuna storia personale di interesse e all'ammissione aveva una Glasgow Coma Scale (GCS) di 15. L'esame fisico ha rivelato un edema significativo e un ematoma periorbitale bilaterale con crepitio, otorragia destra e rinorrea dalla narice sinistra. Quando è stato valutato dal reparto di oftalmologia, non è stata osservata alcuna diminuzione dell'acuità visiva, diplopia o alterazioni dei movimenti oculari estrinseci, sebbene sia stato osservato un edema maculare sinistro. Non c'erano alterazioni iniziali dei nervi cranici, tranne la parestesia nel territorio V1. La palpazione ha rivelato una significativa decalcomania nel bordo sopraorbitale sinistro.
Con la diagnosi di sospetta frattura della base del cranio con associata fistola del liquido cerebrospinale, è stata richiesta una TAC craniofacciale che mostrava una frattura-spaccatura frontobasale sinistra comminuta con associato coinvolgimento della scala temporale omolaterale e pneumocefalo. Frattura della porzione più craniale dell'aspetto craniale del cervelletto destro laterale ai dotti semicircolari superiori. Frattura senza spostamento della parete anteriore del canale carotideo destro. A livello del cervello erano presenti molteplici focolai emorragici contusivi localizzati principalmente in entrambi i lobi frontali, frammenti ossei endocranici parieto-temporali e una minima emorragia subaracnoidea nel tentorio con ematoma epidurale occipitale destro, probabilmente dovuta a una lesione da contraccolpo.

Dopo la conferma diagnostica di una fistola del liquido cerebrospinale (test beta-2 transferrina +) associata a una frattura frontobasale complessa, si è deciso, insieme al Dipartimento di Neurochirurgia, di effettuare un trattamento chirurgico:
Approccio bicoronale e subcraniale sinistro con escissione dei frammenti frontobasali impattati. Riparazione di lacerazioni durali basali per mezzo di duraplastica e adesivo di fibrina dopo aspirazione della base frontale sinistra contusa. Obliterazione del seno frontale dopo l'otturazione del condotto con chip osseo di calotta e DBX (matrice ossea demineralizzata) e curettage della mucosa del seno. Ricostruzione del tetto orbitale sinistro con rete in titanio e frammenti ossei fissati ad essa. Riduzione e osteosintesi delle fratture frontotemporali e del bordo sopraorbitale sinistro. Pectomia del muscolo temporale.

Il paziente è stato valutato ai regolari controlli post-chirurgici senza presentare alcun sintomo. I test di imaging di controllo hanno mostrato cambiamenti postoperatori e una completa obliterazione del seno frontale.

Diciotto mesi dopo l'operazione, il paziente ha ricominciato con occasionali rinorree unilaterali dalla narice destra. Dopo aver ordinato gli esami di imaging (TC e RM ad alta risoluzione), è stato osservato un meningocele sfenoidale post-traumatico con un difetto della base cranica paramediale che misura 1,5 cm per 1,5 cm. Era associato a una cavità cistica del liquido cerebrospinale frontobasale destro.

Date le caratteristiche della lesione, è stato deciso il trattamento endoscopico transnasale. Apertura della parete anteriore del seno sfenoidale con visualizzazione del meningocele erniato. Dissezione intracranica e coagulazione monopolare fino alla progressiva riduzione intracranica. Il difetto viene delimitato alla base cranica e viene applicato l'adesivo di fibrina. Il seno sfenoidale è stato obliterato con grasso addominale. Il drenaggio lombare è stato mantenuto fino al 5° giorno postoperatorio e l'imballaggio nasale anteriore è stato rimosso lo stesso giorno senza evidenza di perdita di liquido intranasale.

Postoperatoriamente, sono state eseguite delle risonanze magnetiche di controllo che hanno mostrato l'assenza di un meningocele precedente e un'adeguata obliterazione del difetto craniale con grasso autogeno. Il paziente è attualmente al terzo anno postoperatorio dopo l'ultima operazione senza recidiva di meningocele o segni clinici di fistola del liquido cerebrospinale.


