Un paziente maschio di 33 anni, che è stato inviato da un altro centro ospedaliero per presentare un grande tumore emimandibolare destro, di 6 mesi, che aveva sperimentato una crescita progressiva, e che ha riportato dopo l'esodonzia di un molare nel quarto quadrante, senza menzione di dolore significativo a quel livello.
L'esame fisico e l'ortopantomografia hanno rivelato un tumore osseo di 5-6 cm di diametro, con coinvolgimento di entrambe le cortecce ossee, che si estende dalla regione del secondo premolare alla metà del ramus mandibolare destro, con coinvolgimento del muscolo pterigoideo interno omolaterale.

Una tomografia computerizzata (TC) del viso ha mostrato una lesione tumorale mandibolare che misurava 5,5 × 4,8 × 3 cm, distruggendo la corteccia mandibolare interna, spostando la muscolatura e le strutture della base della lingua, e coinvolgendo la maggior parte del corpo mandibolare destro e del ramus, con conservazione del condilo. È stata eseguita una biopsia diagnostica, con il risultato di una lesione mixoide con una componente infiammatoria linfoplasmatica reattiva, con positività per vimentina, CD138, Kappa, Lambda e parziale positività per actina. L'immunoistochimica ha mostrato negatività per S-100, CD31 e CD68. La diagnosi era un mixoma odontogenico mandibolare.

In anestesia generale e intubazione nasotracheale, l'escissione chirurgica della lesione con margini è stata eseguita utilizzando un approccio combinato intraorale ed extraorale, con emimandibulectomia segmentale dalla regione canina al ramus mandibolare omolaterale e al processo coronoideo, preservando il condilo mandibolare. Il paziente aveva un emimandibola controlaterale seghettata. La ricostruzione primaria è stata eseguita utilizzando un innesto di fibula libera microvascolarizzata. Lo spessore massimo del perone era di 14 mm. Il lembo è stato preformato in situ, con intaglio della nuova emimandibola utilizzando una barra di ricostruzione modellata sulla mandibola originale, e successiva osteotomia dell'osso peroneale e fissazione con miniplacche. L'anastomosi vascolare è stata eseguita tra le arterie peroneali e facciali destre, e tra le vene peroneali destre concomitanti e il tronco venoso tireo-facciale destro. Lo studio istologico del campione è stato riportato come un mixoma odontogenico mandibolare senza coinvolgimento dei bordi chirurgici. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato. Un anno dopo l'operazione, osservando una discrepanza di altezza di 17 mm tra il perone e la cresta alveolare dell'emimandibola controlaterale, si è deciso di eseguire una distrazione osteogenica verticale del perone posizionando un distrattore alveolare intraorale.

Il posizionamento del distrattore è stato eseguito in anestesia generale. L'innesto del perone è stato esposto attraverso un'incisione nella mucosa orale vestibolare, dopo di che è stata eseguita una dissezione subperiostale per visualizzare adeguatamente l'osso sottostante, facendo estrema attenzione a preservare il periostio dell'aspetto linguale del perone.
Il distrattore alveolare intraorale (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basilea, Svizzera) è stato posizionato sulla superficie vestibolare del perone per progettare correttamente le osteotomie. Le osteotomie sono state eseguite sulla superficie vestibolare del perone, utilizzando una sega oscillante, con irrigazione salina. Si è ottenuto un segmento osseo trapezoidale, con il periostio linguale rimasto intatto. Il distrattore alveolare è stato fissato con viti su entrambi i lati dell'osteotomia orizzontale. Una volta verificato il perfetto funzionamento del distrattore, il distrattore è stato posizionato nella sua posizione iniziale, in modo che entrambi i frammenti ossei fossero in perfetta apposizione. Questo è essenziale per avviare la formazione dell'osso dalla posizione di massimo contatto tra i frammenti e per ottenere un'adeguata emostasi post-osteotomia. L'incisione vestibolare è stata chiusa lasciando parte del distrattore attraverso l'incisione per facilitare l'attivazione del distrattore.

L'attivazione del distrattore non è stata eseguita durante il periodo di latenza (10 giorni). Dopo questo, l'attivazione è stata eseguita ad un ritmo di 0,5 mm al giorno. I controlli ortopantomografici seriali (ottenuti settimanalmente) hanno mostrato la distrazione verticale dell'osso peroneale e la formazione di trabecole ossee all'interfaccia alla fine della stabilizzazione. 17 mm di osso sono stati ottenuti in 34 giorni, in modo che l'innesto del perone raggiungesse lo stesso livello della cresta alveolare controlaterale, con una correzione ottimale della discrepanza di altezza iniziale tra i due.

Il periodo di consolidamento è durato tre mesi, durante i quali il distrattore è stato mantenuto nel suo sito di fissazione iniziale. L'ortopantomografia a tre mesi ha confermato un'eccellente ossificazione tra il basale e il frammento distratto. Successivamente, in una seconda operazione, il distrattore è stato rimosso utilizzando lo stesso approccio intraorale. La qualità dell'osso appena formato, accertata macroscopicamente, era eccellente. Nella stessa operazione, tre impianti in titanio filettati 3,75 × 15 mm (Mozo-Grau®) sono stati posizionati nella zona distratta. Una buona stabilità primaria è stata raggiunta in tutti gli impianti. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato. La riabilitazione protesica, utilizzando una protesi supportata da un impianto, è stata completata con successo dopo tre mesi di osteointegrazione. I risultati ottenuti, sia estetici che funzionali, erano soddisfacenti sia per il paziente che per il chirurgo dopo 18 mesi di follow-up.


