Paziente maschio di 19 anni ricoverato al pronto soccorso per una ferita da arma da fuoco (fucile da caccia) dopo un tentativo di autolisi (distanza di impatto inferiore a un metro). Presentava una ferita nel terzo inferiore della regione laterale con una significativa perdita ossea dal primo premolare sinistro all'angolo mandibolare sinistro. Significativa perdita cutanea e mucosa della regione jugale sinistra e della guancia sinistra. Tracheotomia, sbrigliamento dei tessuti devitalizzati, splintaggio dei denti, blocco intermascellare e posizionamento di una placca di ricostruzione mandibolare.
Durante questa prima fase chirurgica sono state eseguite la chiusura intraorale diretta e la chiusura cutanea con un lembo di avanzamento cervicofacciale.
Nell'immediato periodo postoperatorio, si è verificata una sofferenza e perdita del lembo di avanzamento cervicofacciale, lasciando una significativa area di granulazione facciale sinistra. La retrazione cicatriziale della mucosa orale determina una grave limitazione dell'apertura orale (0,8 cm). Sono presenti comunicazioni orofacciali e fistole salivari.
L'intervento secondario viene deciso mediante un lembo osteomiocutaneo scapolare-parascapolare del braccio sinistro, non dominante, ma con una storia di lussazione ricorrente.
L'intervento inizia con una nuova tracheotomia e la preparazione dei vasi riceventi: arteria facciale e ramo del tronco venoso tireolinguinguofacciale. È necessario rimuovere una grande quantità di tessuto cellulare-gangliare dal I e III livello, per poter raggiungere i vasi riceventi.
Il lembo osteocutaneo scapolo-parascapolare viene quindi sezionato e l'area donatrice viene chiusa, lasciando un drenaggio in aspirazione e immobilizzando l'arto superiore sinistro con un'imbragatura.

La parte ossea del lembo viene quindi adattata al difetto mandibolare con un'ostosintesi utilizzando la placca di ricostruzione posizionata nell'intervento iniziale. La parte cutanea del lembo viene piegata a libro, lasciando un lobo cutaneo intraorale e uno extraorale (cervico-facciale). Il retro del cosiddetto libro viene disepitelizzato e suturato al labbro inferiore rimanente. La parte intraorale ricostruisce l'intera mucosa jugale fino al pilastro anteriore del palato molle. La parte esterna ricostruisce l'area cutanea mandibolare e sottomandibolare sinistra. La regione posterosuperiore del difetto cutaneo viene lasciata per l'innesto dermoepidermico. Il blocco e il bite dentale vengono rimossi e la bocca viene lasciata "aperta".

L'adattamento del lembo ha richiesto la sottomascellatura e la rimozione di parte del tessuto sottocutaneo postero-inferiore.
L'anastomosi è stata fatta end-to-end dall'arteria circonflessa scapolare all'arteria facciale; e dalla maggiore delle vene circonflesse scapolari al tronco tireoinguinguofacciale.
La durata dell'intervento è stata di 14 ore, con un tempo di ischemia di 2,45 ore.
Evoluzione soddisfacente per quanto riguarda la vitalità del lembo scapolare. Complicanze locali: fistola salivare parotidea nell'area posterosuperiore dovuta alla perdita dell'innesto dermoepidermico sulla regione maseterina.

Complicanze nell'area donatrice: disinserimento del braccio lungo del tricipite e deiscenza della ferita. Per trattare questa deiscenza, la paziente è stata sottoposta a un innesto di trasposizione locale. Complicanza posturale: paralisi del nervo radiale sul lato controlaterale (destro).

Il paziente sta seguendo un trattamento riabilitativo per recuperare la mobilità del braccio sinistro.

