Donna di 88 anni ricoverata per ittero ostruttivo indolore. La sua anamnesi personale comprendeva trombosi venosa profonda, ulcera duodenale con emorragia gastrointestinale superiore e cardiopatia ischemica in trattamento.
Ha iniziato con un dolore colico nell'ipocondrio destro per una settimana, associato a febbre, ittero (coluria e acolia), nausea e vomito. All'esame, la paziente presentava un addome doloroso in ipocondrio destro.
L'ecografia addominale ha rivelato un fegato omogeneo con dilatazione del dotto biliare intra-extraepatico, un dotto biliare comune molto dilatato, di 22 mm nella sua porzione più distale allo sbocco nella papilla. Non sono state osservate litiasi o possibili cause ostruttive. L'area pancreatica aveva un aspetto ecografico normale. Dubbia ipoecogenicità e aumento di volume della testa pancreatica. Wirsung al limite della normalità e cistifellea distesa.
Gli esami di laboratorio hanno mostrato: bilirubina totale 11 mg/dl; 8,23 mg/dl di mg/dl diretto, amilasi 1.435 mU/ml ed emoglobina 11 g/l.
Come misura diagnostica e terapeutica è stata eseguita una colangiografia transparietale. Questa ha mostrato una moderata dilatazione del dotto biliare intraepatico con una moderata dilatazione del dotto biliare comune secondaria a un'ostruzione a livello della porzione distale del duodeno. Il passaggio attraverso l'ostruzione è stato ottenuto e un catetere di drenaggio interno-esterno è stato lasciato in sede; il suo corretto posizionamento e funzionamento è stato confermato dalla colangiografia.
Nei giorni successivi la paziente ha sviluppato un'emofilia con ostruzione del catetere che si è autolimitata, con un calo dei livelli di emoglobina e nessuna ripercussione emodinamica.
Data l'età della paziente e la diagnosi di neoplasia della testa del pancreas, è stato scelto un trattamento palliativo con il posizionamento di uno stent (stent della parete biliare di 10 x 70 mm di lunghezza) che è stato alloggiato dal dotto biliare comune prossimale all'interno del lume duodenale. Dopo il posizionamento dello stent, la paziente ha sviluppato episodi di emorragia gastrointestinale con ripercussioni emodinamiche nei giorni successivi, richiedendo trasfusioni. Non esisteva un metodo diagnostico precedente perché sembrava difficile sospettare la causa.
È stata scelta l'arteriografia selettiva per diagnosticare la sede dell'emorragia attiva. È stata eseguita un'arteriografia selettiva del tronco celiaco e dell'arteria epatica ed è stato visualizzato uno pseudoaneurisma di 1 cm nel ramo destro dell'arteria epatica. È stata tentata una cateterizzazione selettiva per introdurre una spirale metallica, tecnicamente non riuscita a causa della tortuosità del tronco celiaco e dell'arteria epatica che ha espulso il catetere.
È stata eseguita una nuova arteriografia splenica ed epatica selettiva, visualizzando la permeabilità dell'asse splenoportale e lo pseudoaneurisma del ramo intraepatico dell'arteria epatica, ottenendo la cateterizzazione selettiva del ramo con pseudoaneurisma e l'introduzione di un coil metallico di 3-5 mm di diametro, ottenendo la chiusura del vaso sanguinante. L'evoluzione è stata soddisfacente con controllo dell'emorragia e buon drenaggio delle vie biliari con normalizzazione dei livelli di bilirubina.

