Un uomo di 73 anni alla sua prima visita nel nostro reparto, con una storia di diabete mellito, cardiopatia ischemica, fumatore fino al 1993, senza allergie note ai farmaci. Nel luglio 2001, dopo diversi mesi di malessere rettale, un livello di PSA di 16,68 ng/ml è stato trovato nei test di laboratorio di routine. Trasferito dalle cure primarie all'urologia, gli è stato diagnosticato tramite biopsia un adenocarcinoma della prostata nel lobo destro, Gleason 3+3 (T1cNxMx, stadio II).
Dopo aver stabilito un blocco androgenico completo (CAB) con Bicalutamide e Leuprorelina, è stato inviato al nostro dipartimento, dove è stata richiesta una TAC toraco-addominale per completare la stadiazione. In attesa dei risultati di questo test, a causa del ritardo nella sua esecuzione e tenendo conto dell'età del paziente e dello stadio della malattia, il trattamento RT è stato iniziato. Una dose di 70 Gy è stata programmata sulla prostata e le vescicole seminali, utilizzando fotoni 18 MV, tecnica box a 4 campi e frazionamento di 2 Gy/giorno, 5 giorni a settimana.
Prima della fine del trattamento, è stata ricevuta una TAC (11/10/01), che ha mostrato una massa solida mediastinica di 3 cm, paraesofagea sinistra, superiore all'arco aortico, e non è stato possibile differenziare se si trattasse di una massa adenopatica o di una neoplasia primitiva. Inoltre, è stata visualizzata una massa renale solida a destra, di circa 7 cm di diametro, con necrosi centrale, suggestiva di ipernefroma. Non sono state osservate alterazioni vascolari, adenopatie retroperitoneali o alterazioni significative nella pelvi.

In seguito ai risultati della TAC, è stato deciso di continuare l'irradiazione della prostata e il trattamento è stato completato il 26/11/01. Nel frattempo, e dato che la massa renale non sollevava alcun dubbio diagnostico, si decise di avvicinarsi alla lesione toracica.
Il 15/11/01 fu eseguita una mediastinoscopia con biopsie, con il risultato istologico di carcinoma a cellule chiare, compatibile con metastasi di carcinoma renale.
In accordo con l'Oncologia Medica e l'Urologia, il 21/12/01 fu eseguita una Nefrectomia (NF), con un risultato istologico definitivo di carcinoma a cellule renali di grado II-III, invadente il tessuto adiposo perirenale (T3aNxM1, stadio IV).
Data la possibilità di un intervento chirurgico sulla metastasi mediastinica, fu eseguita una nuova TAC (30/01/02), in cui fu confermata la presenza della massa polmonare, con una dimensione approssimativa di 5 x 3 x 4 cm infiltrante la regione mediastinica posteriore, senza piano di clivaggio con le strutture vascolari sovra-aortiche o con l'arco aortico, essendo molto vicina al terzo superiore dell'esofago. Il NF destro è stato visualizzato nell'addome senza segni di recidiva o resti di tumore.

Il 27/02/02 fu eseguita una toracotomia esplorativa, con il riscontro di un tumore mediastinico di 5 cm che invadeva il parenchima polmonare e la faccia superiore dell'arco aortico a livello di una placca arteriosclerotica che impediva il clampaggio laterale, ed era quindi considerato non resecabile. È stata fatta una biopsia e la diagnosi è stata confermata.
La possibilità di un trattamento radioterapico della lesione mediastinica, seguito o meno da immunoterapia, è stata sollevata, ma il paziente non ha accettato questa possibilità e, considerando le sue buone condizioni generali, è stato adottato un atteggiamento di attesa.
Il paziente continua con il CABG e il trattamento sintomatico. Nel giugno 2002 ricevette un trattamento con Megestrolo acetato per "vampate di calore" secondarie al CABG, che fu interrotto un mese dopo quando il CABG fu interrotto. Nel settembre 2002 è stata eseguita una scansione ossea, che non ha mostrato depositi patologici del tracciante, così come una determinazione del PSA (0,10 ng/ml) e una nuova TAC. Questa TAC (12/09/02) ha mostrato una massa nel mediastino posteriore, sopra l'arco aortico, che misura 6 x 4 x 4 cm, infiltrando l'arteria succlavia sinistra, l'aorta e il polmone sinistro, così come immagini nodulari nella lingula e nel lobo inferiore destro adiacente alla colonna vertebrale, suggestivi di metastasi polmonari. Nell'addome c'erano immagini nodulari multiple nella fossa renale destra che suggerivano una recidiva, con probabile infiltrazione del muscolo psoas omolaterale.

Quindi, e come conclusione dopo l'ultima TAC (9 mesi dopo la NF), il paziente ha mostrato una chiara progressione della sua malattia, con nuove metastasi e recidive locali.
Nell'ottobre 2002 è stato ricoverato per sospetto clinico di tromboembolia polmonare, senza conferma gammagrafica. Dopo la dimissione, è stato visto come paziente ambulatoriale in diverse occasioni, mostrando un progressivo miglioramento delle sue condizioni generali.

Nel settembre 2003, 21 mesi dopo la NF ed essendo la paziente asintomatica, è stata eseguita una TAC toracica e addominale (16/09/03), che ha mostrato solo diverse linfoadenopatie ascellari di meno di 1 cm e la NF destra, senza evidenza di altre lesioni - risposta radiologica completa.

Attualmente (36 mesi dopo la NF) due TAC successive mostrano la persistenza di questa risposta e il paziente rimane asintomatico. Il tumore alla prostata continua ad essere in risposta completa, con un PSA nadir di 0,10 ng/ml e nessuna alterazione nella scansione ossea.


