Paziente diagnosticata a 38 anni con un carcinoma duttale infiltrante multifocale del seno sinistro. È stata operata presso la nostra istituzione, un ospedale di secondo livello, con mastectomia radicale sinistra modificata su schema di riduzione, linfoadenectomia ascellare omolaterale e ricostruzione immediata con lembo di latissimus dorsi e protesi anatomica testurizzata di 475cc (modello 20636 Polytech®, Polytech Healthand Aesthetics, Dieburg, Germania) in posizione retromuscolare in una tasca formata dalla giunzione del muscolo pettorale con il latissimus dorsi. Una mammoplastica riduttiva destra progettata nello stesso modello con peduncolo inferiore per il complesso areola-capezzolo è stata anche eseguita per simmetria.

Come trattamento adiuvante postoperatorio è stata sottoposta a chemioterapia, come previsto al momento della diagnosi del carcinoma, e a radioterapia, poiché durante l'intervento sono stati trovati 3 linfonodi ascellari metastatici. Il paziente ha completato la radioterapia 8 mesi dopo l'intervento e 2 mesi dopo, le radiazioni ricevute hanno causato una grave radiodermatite e un sieroma spontaneo che, dopo diversi tentativi di drenaggio, ha portato all'espianto della protesi un anno dopo l'intervento iniziale. La diagnosi di consulenza genetica ha raccomandato la mastectomia destra profilattica in quanto è stata considerata ad alto rischio perché la biopsia del campione di riduzione ha mostrato un'iperplasia duttale con atipia.

A causa dell'impossibilità di utilizzare il lembo di latissimus dorsi e dei postumi della radioterapia, dopo aver valutato le possibilità ricostruttive, abbiamo indirizzato il paziente a un ospedale terziario, poiché il nostro istituto di secondo livello non è qualificato per le tecniche di microchirurgia vascolare. L'indicazione era di eseguire la ricostruzione del seno con un lembo microchirurgico DIEP bilaterale. Un anno dopo l'espianto, è stata eseguita la mastectomia profilattica indicata del seno destro e la ricostruzione microchirurgica con lembo DIEP bilaterale. L'evoluzione, dopo un'infezione polmonare postoperatoria che ha richiesto il ricovero in Terapia Intensiva, è stata sfavorevole, e si è verificata la necrosi totale di entrambi i lembi DIEP.
Dopo un anno e dopo che le cicatrici si erano stabilizzate, abbiamo valutato se c'era davvero una possibilità di ricostruzione data l'età della paziente e la gravità delle sequele (radiodermite e aderenze cutanee alla gabbia toracica). Abbiamo deciso di provare a migliorare la copertura cutanea con un autotrapianto di grasso per essere in grado di sostenere in futuro gli espansori di tessuto e ottenere seni di dimensioni moderate.

Due sessioni di innesto di grasso autologo sono state eseguite ad un intervallo di 6 mesi e su base ambulatoriale. Nella prima sessione, il grasso è stato ottenuto dall'addome e dopo il trattamento con centrifugazione, 240cc di grasso autologo è stato iniettato nella regione toracica destra e 200cc nella regione toracica sinistra. Nella seconda sessione, il grasso è stato ottenuto dai fianchi e dal cavallo e 160cc. sono stati trasferiti al seno sinistro. Abbiamo ottenuto un miglioramento clinico in termini di spessore del tessuto, rilascio delle aderenze dei tessuti molli della radiodermite toracica sinistra e, allo stesso tempo, abbiamo ottenuto un discreto aumento di volume.

A 6 mesi abbiamo deciso di mettere degli espansori di tessuto. Abbiamo scelto espansori di tessuto di forma anatomica (Mentor®, Johnson & Johnson, New Jersey, USA), 350cc. Nell'emitorace destro, l'espansore è stato impiantato in un piano retropettorale senza alcuna difficoltà tecnica. Avevamo il problema aggiuntivo della precarietà dei tessuti e della precedente radiodermatite nell'emitorace sinistro. Per evitare l'estrusione, abbiamo proceduto all'intervento suturando con Vycril® 3/0 un foglio di matrice dermica Strattice® di 8 x 16 cm da un residuo fibroso trovato nel sito del bordo inferiore del pettorale maggiore al solco sottomammario. Il ruolo della matrice era quello di proteggere il polo inferiore dell'espansore che era situato in un piano subpettorale nella parte superiore e coperto dal foglio Strattice® nella metà inferiore. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato. Le sessioni di riempimento degli espansori sono avvenute normalmente a partire da 2 settimane dopo l'intervento. La quantità di riempimento per sessione variava da 20 a 60cc per espansore per un volume totale di 360cc distribuito su 7 sessioni e con un intervallo medio di 3 settimane. Bisogna sottolineare la grande elasticità e la bassa resistenza all'espansione del seno sinistro, contrariamente a quanto ci si aspettava a causa della precedente radioterapia, per cui dopo 4 mesi il processo era stato completato in modo soddisfacente.

A 5 mesi abbiamo proceduto alla sostituzione degli espansori con protesi definitive da 380cc, anatomiche e testurizzate (Polytech® modello 20737). Abbiamo osservato una totale integrazione della matrice dermica che ha contribuito all'ispessimento dei tessuti molli.
Tre mesi dopo, vista l'evoluzione favorevole della paziente, senza evidenza di contrattura capsulare, abbiamo ricostruito i capezzoli con lembi locali di fleur de Lys. Il lembo del seno che era stato precedentemente sottoposto a radioterapia ha subito una necrosi parziale. Al momento di scrivere questo articolo, stiamo eseguendo la tecnica di micropigmentazione per l'areola. Otto mesi dopo l'ultimo intervento, la paziente è soddisfatta del risultato ed è stata in grado di reincorporarsi completamente nella sua vita sociale e lavorativa.


