Una donna di 44 anni con una storia medica di insufficienza renale cronica in emodialisi dal 2005. Nell'aprile 2010 ha subito un trapianto renale da un donatore cadavere, dopo un trattamento immunosoppressivo. Il quarto giorno postoperatorio, il paziente ha presentato febbre, peggioramento delle condizioni generali e lesioni eritematose sul fianco destro, che si sono rapidamente evolute con la comparsa di flittene e necrosi della pelle. Il dipartimento di nefrologia ha eseguito una biopsia e una coltura delle lesioni e ha richiesto la collaborazione del nostro dipartimento.

Dato il sospetto clinico di fascite necrotizzante, si decise di iniziare una terapia antibiotica endovenosa (IV) e di eseguire uno sbrigliamento chirurgico immediato fino al piano muscolare, senza includerlo, coprendo un'area di circa 25 X 25 cm nel fianco destro e nella gabbia toracica. Abbiamo regolato il trattamento immunosoppressivo, mantenendo solo Prograf (Tacrolimus) e sospendendo Micofenolato e Dacortin, e abbiamo iniziato un trattamento antibiotico endovenoso ad ampio spettro con Ciprofloxacina (400 mg/12 ore), Teicoplanina (400 mg/12 ore), Clindamicina (600 mg/6 ore) e Tobramicina (50 mg/12 ore). I campioni ottenuti per la coltura erano positivi all'Escherichia coli. Dopo lo sbrigliamento, il trattamento è stato iniziato con una terapia a pressione negativa con il sistema VAC® per 13 giorni a 125 mmHg e cure ogni 48 ore.

Una volta che l'area problematica era pulita, granulata e priva di infezioni (13 giorni dopo lo sbrigliamento), è stata coperta con innesti cutanei autologhi a spessore parziale associati nuovamente alla terapia VAC® con medicazione Granofoam a 125 mmHg per 10 giorni, con la prima medicazione il quarto giorno e poi ogni 48 ore. Nel primo trattamento dopo l'innesto, abbiamo constatato che l'innesto era correttamente attaccato e senza segni di complicazioni acute come l'ematoma o l'infezione, il che ci ha portato a ritirare il trattamento antibiotico e a ricominciare il trattamento immunosoppressore sospeso, come raccomandato dal Dipartimento di Nefrologia.

Dopo 24 giorni di ricovero, il paziente è stato dimesso dal nostro reparto e ha continuato sotto un regime di medicazioni occlusive ambulatoriali con tulgrase antibiotico e garza impregnata di iodio povidone. Il primo appuntamento di chirurgia plastica ambulatoriale è stato fatto 2 settimane dopo la dimissione dall'ospedale (18 giorni dopo l'innesto), momento in cui l'area problematica è stata trovata guarita. A 6 mesi, abbiamo eseguito un controllo evolutivo.

La combinazione terapeutica di antibiotici per via endovenosa, la soppressione di 2 dei 3 immunosoppressori che la paziente stava assumendo a causa del suo trapianto di rene, lo sbrigliamento chirurgico e la terapia VAC® hanno accelerato il processo di pulizia e contrazione della ferita, oltre ad aver aiutato gli innesti cutanei parziali autologhi a prendere piede rapidamente e completamente, e la paziente ha avuto una copertura cutanea accettabile. Alla paziente è stata offerta la possibilità di impiantare 2 espansori cutanei ed eseguire una ricostruzione più estetica in seguito, ma la paziente ha rifiutato l'offerta in quanto era soddisfatta del risultato attuale.


