Un uomo celibe di 37 anni, lavoratore agricolo, che è stato inviato al nostro reparto da un altro ospedale perché non aveva l'esperienza necessaria per trattare il tipo di lesione di cui soffriva; in quel momento presentava una lesione penoscrotale per la quale era stato ricoverato d'urgenza 15 giorni prima nel Dipartimento di Urologia del suo ospedale di origine con una diagnosi di sospetto sarcoma infetto o linfogranuloma venereo. Non era stato precedentemente visto o curato in nessun altro centro medico. Durante i 10 giorni in cui è stato ricoverato nel reparto di urologia, è stato trattato inizialmente con Metronidazolo e Ceftazidime, e una volta effettuato l'antibiogramma, con Amikacina, Trimethoprim/Sulfamethoxazole e Cefotaxime. La diagnosi della biopsia era carcinoma verrucoso di Buscke-Lowenstein.
All'ammissione, ha presentato una lesione tumorale esofitica sul pene di circa 15 cm di diametro. Il paziente ha riferito che era iniziato 6 mesi prima come una piccola ulcerazione nel solco balanoprepuziale che progressivamente è cresciuta a forma di cavolfiore e alla fine ha infiltrato i tessuti circostanti. Nel pene ha colpito la pelle, il dartos, la fascia di Buck e l'albuginea, ha invaso l'interno dei corpi cavernosi, ha distrutto l'uretra e la sua spongiosa ma ha rispettato il glande del pene, e ha infiltrato anche i tessuti pubici, lo scroto e il suo contenuto.
I confini tra i tessuti colpiti e quelli sani non erano ben definiti; nei tessuti colpiti c'era una massa deformata, morbida, fungina, ulcerata, violacea, maleodorante e sanguinante in alcune aree; i tessuti periferici erano edematosi e c'erano adenopatie iliache e inguinali bilaterali palpabili. Il paziente urinava attraverso un orifizio fistoloso poco appariscente situato tra la massa e i resti dell'uretra distrutta.
Gli esami clinici erano normali; i test sierologici per brucellosi, lupus e HIV erano negativi; la coltura batteriologica era positiva per bacteroides caccae, proteus mirabilis e staphylococcus aureus. L'esame patologico della biopsia ha indicato un condiloma acuminato gigante di Buschke-Lowenstein.
Le sezioni assiali craniocaudali dal bordo superiore della sinfisi pubica alla radice del pene sono state eseguite utilizzando la tomografia assiale computerizzata (CAT). Le immagini hanno mostrato linfoadenopatie bilaterali nelle catene iliache interne ed esterne e inguinali; alcune di queste linfoadenopatie superavano il centimetro di diametro. La massa solida si infiltrava nel pene e nello scroto e sembrava infiltrarsi anche nella fascia del muscolo adduttore sinistro, ma non si osservava alcuna infiltrazione del grasso del tessuto cellulare sottocutaneo della parete interna delle cosce o del grasso del perineo, né vi erano lesioni ossee nei rami ischio-ileo-pubici suggestive di infiltrazione metastatica.

Date le caratteristiche del tumore, il coinvolgimento delle catene linfonodali e la possibilità di malignità, si è deciso di eseguire un trattamento chirurgico radicale, che è stato eseguito 3 giorni dopo il ricovero in Chirurgia Plastica.
In anestesia generale, con il paziente in posizione supina e gli arti inferiori separati, abbiamo praticato un'incisione perilesionale attraverso il pube, le pieghe inguinali e il perineo, asportando in blocco la lesione tumorale; abbiamo poi eseguito una linfoadenectomia delle catene interessate, completando così l'emascolizzazione del paziente. Le incisioni delle linfoadenectomie sono state chiuse in piano e l'area perineo-inguino-pubica è stata coperta con un innesto cutaneo preso dalla coscia sinistra.
 
Lo studio intraoperatorio di un campione bioptico irregolare di 3 x 2 cm ha rivelato una formazione nodulare con l'aspetto di un linfonodo, sospetto per metastasi di carcinoma a causa dell'esistenza di cellule atipiche non definitive.
Lo studio anatomopatologico del pezzo asportato ha descritto: un pezzo irregolare di aspetto verrucoso, che su un lato mostra il glande del pene, che misura 18 x 15 x 12 cm di dimensioni maggiori. Il tumore occupa la maggior parte del pezzo, ingloba il pene in modo circonferenziale e colpisce la pelle del pube, dello scroto e del perineo. Al taglio, il tumore è friabile, con crescita vegetativa in superficie e crescita papillomatosa in profondità, che interessa anche profondamente il glande e i tessuti perineali; i testicoli sono inghiottiti dalla fibrosi e la massa tumorale, anche se non infiltrata. I linfonodi delle catene linfatiche inviati per l'analisi sono reattivi, ma privi di metastasi tumorali.
Dopo l'intervento, il paziente è stato ricoverato nell'unità di rianimazione per 2 ore e poi nel reparto ospedaliero per 25 giorni. Un secondo intervento è stato necessario a causa della necrosi parziale di una piccola area della ferita dell'incisione della linfoadenectomia sinistra e della perdita di circa il 25% dell'innesto cutaneo utilizzato per la chiusura perineo-inguino-pubica.
Durante il ricovero in ospedale, è stato somministrato il solito trattamento medico postoperatorio e non è stata necessaria alcuna trasfusione di sangue. Il paziente è rimasto cateterizzato dopo l'operazione ed è stato dimesso dall'ospedale con il catetere, che ha tenuto per un altro mese a casa.
Come risultato dell'operazione, un piccolo moncone è stato lasciato con un buco nella regione perineale, dove finisce l'uretra e attraverso il quale avviene la minzione. Nonostante siano stati spiegati al paziente i diversi tipi di procedure chirurgiche disponibili per la ricostruzione del pene (5), con i loro vantaggi e svantaggi, egli ha sempre rifiutato di sottoporsi alla chirurgia ricostruttiva.

 
Come conseguenza dell'emascolizzazione, ha sviluppato un ipogonadismo ipergonadotropo, motivo per cui è stato trattato con testosterone dopo l'operazione (12 anni ad oggi).
D'altra parte, trattandosi di un tumore benigno, non è stato effettuato alcun tipo di trattamento medico post-operatorio, né radio o chemioterapia perché non sono indicati.
 

