Un uomo di 62 anni ha presentato una diminuzione indolore dell'acuità visiva (VA) nell'occhio sinistro (LA) della durata di 2 giorni. Era stato visto 2 mesi prima per un occhio rosso, diagnosticato come congiuntivite e trattato con una combinazione fissa di desametasone e tobramicina. A quel tempo VA era 1 e IOP 14mmHg in entrambi gli occhi. L'anamnesi personale era diabete mellito, ipertensione, obesità, steatosi epatica, ipertiroidismo, cardiopatia ischemica e trapianto renale per insufficienza renale cronica secondaria a pielonefrite cronica. Il suo trattamento medico sistemico comprendeva prednisone 5mg/24h (Prednisone Alonga®, Sanofi Aventis), tacrolimus (Prograf®, MSD) e micofenolato mofetile (Cellcept®, Roche).
L'esame iniziale era VA di 1 nell'occhio destro (RA) e 0,1 nel LA, biomicroscopia normale nel RA, nel LA c'era un'intensa iniezione congiuntivale e cornea centrale prevalentemente appannata con lieve edema e colorazione di fluoresceina negativa, senza Tyndall, sinechie, precipitati cheratici o secrezione. La IOP era di 18 mmHg in OD e 46 mmHg in OI. Il fundus era difficile da visualizzare a causa dell'edema corneale, ma la papilla e la macula erano normali, con una retina applicata e senza lesioni periferiche. Alla gonioscopia l'angolo era aperto, senza sinechie o neovasi. Durante l'esame, la sonnolenza del paziente e qualche difficoltà respiratoria erano evidenti. Era anche basso, moderatamente obeso e aveva un collo corto.
La diagnosi iniziale era ipertensione oculare in OI, e il trattamento è stato iniziato con la combinazione fissa di brimonidina 0,2% e timololo maleato 0,5% (Combigan®, Allergan). È stato indirizzato alla clinica del glaucoma e al reparto di pneumologia, che ha successivamente diagnosticato una grave sindrome da apnea-ipopnea.
Una settimana dopo, l'AV era ancora 0,1 e persistevano iperemia congiuntivale, lieve edema corneale, lieve cheratite puntiforme superficiale, con IOP di 40 mmHg. La pachimetria era di 512µm in OD e 574µm in OI (aumento giustificato dall'edema corneale). Una diagnosi differenziale con una fistola carotideo-cavernosa o una sindrome dell'apice orbitale è stata suggerita, ed è stata richiesta una tomografia assiale computerizzata (CAT). Il trattamento è stato cambiato in brinzolamide (Azopt®, Alcon Cusi), tafluprost (Saflutan®, MSD) e diclofenac sodico (Diclofenac-lepori®, Angelini Farmaceutica). Due giorni dopo, la IOP era ancora a 30 mmHg, quindi sono stati aggiunti per via orale acetazolamide (Edemox®, Chiesi-Spagna) e prednisone 60 mg (Prednisone Alonga®, Sanofi Aventis).

L'iperemia è progressivamente diminuita e i corticosteroidi sono stati gradualmente ridotti, ma la IOP è rimasta superiore a 26 mmHg. La TAC ha escluso qualsiasi malattia orbitale e/o cranica. A 5 settimane, apparve un'ulcera periferica di aspetto pseudodendritico con colorazione fluoresceina positiva e infiltrazione dei bordi; fu eseguito un raschiamento corneale per la coltura e il rilevamento della proteina C-reattiva dell'herpes virus e fu iniziato un trattamento con aciclovir topico (Zovirax®, Glaxo Smith Kline) e orale (Virex®, Biogen). L'analisi microbiologica ha confermato la positività per la HVS. Con questo trattamento, la lesione corneale è guarita lasciando un piccolo leucoma periferico, la IOP si è normalizzata e l'acuità visiva ha raggiunto lo 0,8.


