Un paziente maschio di 72 anni ha subito una grave lesione cerebrale traumatica a causa di un incidente stradale, presentandosi all'ammissione con un punteggio di 8 sulla Glasgow Coma Scale. Clinicamente, era associato a un grave trauma toracico e pelvico che richiedeva un'intubazione orotracheale e un drenaggio toracico. La TAC cranica ha mostrato un'emorragia intraventricolare e una leggera emorragia subaracnoidea frontoparietale destra, che si è evoluta come igromi subdurali. Non c'erano lesioni nella fossa posteriore. La TAC facciale ha mostrato una frattura multipla del massiccio facciale, compreso il tetto e la parete mediale dell'orbita sinistra.
Quando il paziente ha lasciato l'ICU ed era clinicamente stabile, lo studio oftalmologico ha rivelato una VA di 0,7 in entrambi gli occhi. La biomicroscopia ha mostrato una facosclerosi moderata senza altre anomalie. La funduscopia ha rivelato fibre nervose mielinizzate in entrambi gli occhi, papille normali e nessuna anomalia del polo posteriore o lesioni periferiche. Lo studio della motilità oculare intrinseca ha rivelato anisocoria con midriasi nell'occhio sinistro. La motilità estrinseca ha mostrato una paralisi completa di entrambi i nervi abducenti e del motore oculare comune sinistro (compresa la ptosi). Clinicamente si manifestava con torcicollo e diplopia in tutte le posizioni, che era invalidante.
Poiché nessuna delle lesioni descritte radiologicamente giustificava i risultati clinici, né erano suscettibili di trattamento chirurgico, fu deciso di completare lo studio per mezzo di una risonanza magnetica cranica al fine di trovare una spiegazione fisiopatologica per i risultati clinici. Questo esame ha rivelato l'esistenza di petecchie sottocorticali e lesioni focali del corpo calloso, tutte compatibili con la diagnosi di danno assonale diffuso. Nessuna lesione strutturale è stata trovata nel tronco encefalico.
Dopo quattro mesi di evoluzione, il paziente presentava una paralisi combinata che non era migliorata clinicamente. Come procedura terapeutica, la tossina botulinica (5 UI Botox) è stata iniettata in entrambi i retti mediali. Il miglioramento clinico è stato mantenuto per tre mesi, dopo di che i sintomi sono ricomparsi.


