Una donna di 76 anni con una storia di cardiopatia ischemica, con diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa nel 1992 a causa di una poliartrite cronica, simmetrica ed erosiva che soddisfaceva cinque dei criteri dell'American College of Rheumatology. La clorochina e il metotrexato parenterale erano stati usati come farmaci di fondo. Nel 2000 ha subito un'artroplastica totale del ginocchio destro con un risultato soddisfacente. Nel 2002 ha sviluppato anemia normocitica, affaticamento, neuropatia periferica sensomotoria e splenomegalia. Uno studio ematologico ha rivelato una componente monoclonale IgM di 3,1 g/dl e dopo una biopsia del midollo osseo le è stata diagnosticata la macroglobulinemia di Waldenström. Poiché il paziente è rimasto stabile e oligosintomatico con basse dosi di prednisone (7,5 mg/die) e metotrexato orale (7,5 mg/settimana), il reparto di ematologia ha deciso di mantenere un atteggiamento di attesa, rinviando la terapia con agenti alchilanti o analoghi nucleosidici.
Durante i primi tre giorni di agosto 2005, ha presentato una diarrea febbrile autolimitata. Dopo una settimana di miglioramento, cominciò ad avere febbre, dolore, gonfiore e progressiva limitazione della mobilità del ginocchio destro, sintomi che persistevano e che portarono alla consultazione e al ricovero nel nostro centro il 25 agosto.
L'esame ha rivelato una temperatura ascellare di 37,5ºC, gonfiore e versamento di tensione nel ginocchio destro, ipoestesia a chiazze negli arti inferiori e abolizione dei riflessi di Achille. L'artrocentesi ha rivelato un fluido purulento color crema con 75.000 leucociti/mm3 (> 95% polimorfonucleati). La colorazione di Gram non è riuscita a visualizzare i microrganismi, ma le colture aerobiche hanno recuperato L. monocytogenes sensibile a penicillina, ampicillina, co-trimoxazolo e rifampicina. La VES era di 120 mm/1 ora. Proteina C-reattiva: 51,7 mg/L. L'emocromo ha mostrato 6,5 x 109 leucociti/L (47% neutrofili, 25% linfociti, 14% monociti), Hb: 99 g/L, ematocrito: 28,7 L/L, piastrine: 442 x 109/L. Livelli di immunoglobuline: IgA (25 mg/dl), IgG (405 mg/dl), IgM (2300 mg/dl; VN < 230); catene leggere: lambda (44 mg/dl; VN: 90-210), kappa (276 mg/dl; VN 170-370). I seguenti parametri erano normali o negativi: biochimica (glucosio, creatinina, urea, colesterolo totale, trigliceridi, latticodeidrogenasi, creatinina chinasi, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-glutamiltranspeptidasi, calcio, fosforo, sodio, potassio e cloro), analisi delle urine, sierologia per Salmonella, Shigella e Yersinia, dosaggio del complemento (C3 e C4) e anticorpi antinucleari. Il fattore reumatoide al lattice era di 54 IU/ml.
La radiografia del torace non ha mostrato anomalie. La radiografia del ginocchio destro ha mostrato radiolucenze periprotesiche. L'ecografia addominale ha mostrato segni di steatosi epatica e una lieve splenomegalia. Oltre al drenaggio e al lavaggio salino dell'articolazione, sono stati somministrati 2 g di ampicillina ogni 6 ore e gentamicina (3 mg/kg/8 ore; mantenendo una concentrazione tra 4 e 9 mg/ml) per via endovenosa per 5 settimane. Al momento di scrivere questa nota clinica, tre mesi dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente sta progredendo favorevolmente e sta ricevendo un trattamento con co-trimoxazolo e rifampicina, che sarà continuato per un totale di 6 mesi.


