Uomo di 60 anni, fumatore di 20 sigarette al giorno, BPCO (tipo bronchite cronica). Ernia del disco L4-L5-S1-S2 operata, litiasi biliare con pattern di colestasi. Adenocarcinoma gastrico (T3N1M0, IIIa) operato 4 anni prima con gastrectomia totale + splenectomia + pancreatectomia distale + anastomosi Roux-en-Y esofago-giunale e digiuno-giunale, senza successiva chemioterapia o radioterapia. Epigastralgia e diarrea frequente insieme ad anemia megaloblastica secondaria al malassorbimento. Per 4 mesi era stata trattata con fenitoina per crisi epilettiche. Il follow-up da parte del dipartimento di oncologia non ha mostrato alcuna evidenza di recidiva del tumore, sebbene fosse in trattamento cronico con desametasone.
È stata ricoverata a causa di un aumento della diarrea e una febbre di 38ºC, con lesioni cutanee sugli arti inferiori descritte come pustolose e vesciche, e segni di consolidamento pneumonico nella base D confermati dalla radiografia. La febbre e la condensazione polmonare sono scomparse dopo il trattamento con levofloxacina per due settimane. I dolori addominali, la diarrea e i disturbi del ritmo cardiaco sono scomparsi anche dopo il trattamento con digitalina, anche se la debolezza degli arti inferiori e le lesioni cutanee che si estendevano su gambe, braccia, mani e schiena persistevano, prevalentemente eritematose, alcune con vescicole in superficie che, quando si rompevano, lasciavano un centro necrotico.
Né le tecniche di imaging eseguite (TAC del cranio, del torace e dell'addome e scintigrafia ossea) né l'aspirato midollare e la biopsia hanno mostrato lesioni metastatiche o infiltrazioni tumorali. La risonanza magnetica della colonna vertebrale ha rivelato osteomalacia; sono stati osservati livelli diminuiti di 25-OH-D. Questa osteomalacia potrebbe essere spiegata dal malassorbimento intestinale della vitamina D, dall'insufficienza pancreatica o dal trattamento con anticonvulsivi, tre circostanze che si sono verificate contemporaneamente in questo paziente. L'emocoltura, l'urinocoltura e la coltura delle feci erano negative, così come la sierologia dell'HIV e del CMV.
Per la diagnosi delle lesioni dermatologiche, sono stati prelevati campioni per la patologia e la microbiologia. La biopsia ha riportato cellule con inclusioni di corpo estraneo suggestive di malattia maligna o dermatofitosi. L'esame microbiologico ha confermato la dermatofitosi, con l'isolamento di Trichophyton mentagrophytes nella coltura del campione prelevato dalle lesioni delle mani, e di Alternaria sp nella coltura del campione prelevato da una lesione sulla gamba. Il trattamento con itraconazolo orale è stato iniziato con un'ottima risposta clinica e il paziente è stato dimesso dall'ospedale pochi giorni dopo, anche se è stato rivisto dai Dipartimenti di Dermatologia e Medicina Interna.


