Un uomo di 81 anni con un'anamnesi di fibrillazione atriale cronica è giunto al nostro ospedale con una dispnea progressiva di 2 mesi, accompagnata da astenia e perdita di peso non quantificata. Il paziente era astemio, con semiologia di versamento pleurico destro. La radiografia del torace ha confermato il versamento pleurico e l'ingrossamento mediastinico senza coinvolgimento dei parenchimi polmonari. Gli esami del sangue erano normali. La toracentesi ha mostrato un fluido denso e lattiginoso con 1400 leucociti/mm3 con il 10% di neutrofili e il 90% di linfociti, proteine 49 g/L (rapporto pleuroplasmatico: 0,66), LDH 262 U/L (rapporto pleuroplasmatico: 0,75), glucosio 10,2 mmol/L, ADA 16 U/L, colesterolo 1,75 mmol/L e trigliceridi 12,8 mmol/L. La citologia e la coltura convenzionale erano negative. Il test di Mantoux intradermico era negativo.
La fibrobroncoscopia non ha mostrato lesioni endobronchiali. La colorazione di Ziehl-Neelsen e la coltura del terreno di Löwenstein-Jensen del lavaggio broncoalveolare erano negative. La TC toracoaddominale ha mostrato masse adenopatiche multiple nel mediastino e un versamento pleurico bilaterale destro predominante. È stata eseguita una puntura-aspirazione con ago sottile guidata dalla TC della massa mediastinica, senza riuscire a raccogliere il tessuto adenopatico. È stata eseguita una toracoscopia con biopsia pleurica e polmonare e posizionamento di un tubo di drenaggio pleurico. L'esame patologico ha mostrato lesioni granulomatose croniche compatibili con la tubercolosi sia nella pleura che nel polmone. La PCR per Mycobacterium tuberculosis è risultata positiva nella biopsia polmonare e negativa nella pleura. È stato iniziato un trattamento con Isoniazide 300 mg/die, Rifampicina 600 mg/die e Pirazinamide 1250 mg/die. Nonostante il trattamento, il paziente ha presentato un peggioramento clinico e un'insufficienza respiratoria ed è morto. È stata eseguita una necroscopia che ha rivelato un chilotorace bilaterale, una linfoadenite granulomatosa cronica caseosa compatibile con la tubercolosi dei linfonodi mediastinici e una disseminazione miliaria bilaterale pleuropolmonare, epatica, surrenalica sinistra e renale.
